腹腔镜一期手术治疗阑尾周围脓肿临床探讨

常春+李锋+池宇明

[摘要]目的 研究腹腔鏡一期手术治疗阑尾周围脓肿的临床效果和可行性。方法 选择2012年10月～2015年10月我院收治的118例急性阑尾周围脓肿患者，根据术式的不同分为A组（48例）、B组（38例）、C组（32例）。A组行腹腔镜手术，B组行开腹手术，C组采用保守治疗，分析三组的手术时间、住院时间、住院费用、并发症发生率等。结果 A组中，38例进行一期腹腔镜阑尾切除术，10例进行脓肿引流术，无中转开腹。B组中，20例行一期阑尾切除术，18例行脓肿引流术。A组的手术持续时间短于B组，切口长度长于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组与B组的引流量、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的体温和白细胞恢复正常时间、术后下床时间、肛门排气时间、引流时间、使用抗生素时间、住院时间短于B组，并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组与B组的住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的体温和白细胞恢复至正常时间、住院时间短于C组，并发症发生率低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组的体温和白细胞恢复正常时间短于C组，并发症发生率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组的住院费用、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜一期手术治疗阑尾周围脓肿具有可行性和安全性，优于开腹手术及保守治疗，损伤小、恢复快、切口不易感染，能够明显缩短阑尾周围脓肿的病程。

[关键词]腹腔镜；阑尾周围脓肿；开腹手术；保守治疗

[中图分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（b）-0030-04

Clinical study exploration of a one stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess

CHANG Chun LI Feng CHI Yu-ming

Department of General Surgery，Affiliated Hospital of School of Medicine of Jiaying University，Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To study the clinical efficacy and feasibility of a one stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess.Methods From October 2012 to October 2015，118 cases of acute periappendiceal abscess in our hospital were selected and divided into group A （48 cases），group B （38 cases） and group C （32 cases） according to the different methods of operation.Group A was treated with laparoscopic surgery，group B was treated with open surgery，and group C was treated with conservative treatment.The operation time，hospitalization time，hospitalization expenses，the incidence rate of complications of the three groups were analyzed.Results In group A，38 patients underwent one stage laparoscopic surgery，and 10 patients underwent abscess drainage without conversion to laparotomy.In group B，20 cases underwent one stage appendectomy，and 18 cases received abscess drainage.The duration of operation in group A was shorter than that in group B，and the length of incision in group A was longer than that in group B，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between group A and group B in the amount of drainage and the amount of bleeding during operation （P>0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte，the time of getting out of bed，the time of anal exhaust，the time of drainage，the time of using antibiotics and the length of hospitalization in group A was shorter than that of group B，and the incidence rate of complication in group A was lower than that of group B，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between group A and group B in the hospitalization expenses （P>0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte，hospitalization time in group A were shorter than that in group C，and the incidence rate of complication in group A was lower than that in group C，with significant difference （P<0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte in group B was shorter than that in group C，and the incidence rate of complication in group B was higher than that in group C，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between group B and group C in the hospitalization expenses and the hospitalization time （P>0.05）.Conclusion One stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess is feasible and safe，which is better than open surgery and conservative treatment，less damage，quick recovery，less infection，and can shorten the course of periappendiceal abscess.endprint

[Key words]Laparoscope；Periappendiceal abscess；Laparotomy；Conservative treatment

阑尾周围脓肿（periappendiceal abscess）是普外科常见急腹症，是急性阑尾炎发展的晚期病理结果。传统的处理原则是行保守治疗或行开腹手术，治疗时间长，疗效差，而且不良反应多，给患者造成极大的痛苦。随着腹腔镜技术的提高及经验积累，腹腔镜一期手术治疗阑尾周围脓肿具有损伤小、术后恢复快、并发症少、病程短等优势。我院于2012年10月～2015年10月使用腹腔镜治疗阑尾周围脓肿48例，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院收治的118例阑尾周围脓肿患者，根据病情结合患者家属意见选择不同术式分为A组（48例）、B组（38例）、C组（32例）。所有患者术前均有急性阑尾炎病史，右下腹压痛、反跳痛，伴右下腹肌紧张，扪及右下腹包块102例，术前B超均发现阑尾周围有液性暗区或右下腹不均质包块，排除胆石症、肠梗阻、泌尿系结石、肿瘤、妇科病等相关疾病。该方案通过我院医学伦理委员会审核，所有患者知情同意。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表l），具有可比性。

1.2手术方法

A组行腹腔镜手术，采用气管插管全身麻醉。体位采用头低足高15°，向左倾斜20°，维持二氧化碳气腹压力在12～15 mmHg，观察孔选在脐点，脐与左髂前上棘连线中外1/3处为主操作孔，放置10 mm Trocar，脐水平线的右腹直肌外缘处为辅助操作孔，放置5 mm Troear。进腹后常规探查腹腔，以吸引棒或分离钳钝性分离脓肿与腹壁、侧腹膜之间的粘连，注意避免损伤肠管。打开脓肿，吸尽脓液，显露病变的阑尾，切断阑尾系膜达阑尾的根部，根部结扎牢靠，在结扎远端0.3 cm处切断病变的阑尾，残端电凝，不包埋。如阑尾根部坏疽无法结扎时，可用周围网膜或脂肪组织覆盖包埋残端或仅放置引流。反复冲洗右结肠旁沟、盆腔，如粘连紧密，无法分离出阑尾，可反复冲洗脓腔、盆腔，置引流管于脓腔或盆腔从辅助操作孔处引出。

B组行开腹手术，采用传统麦氏切口或经腹直肌探查切口，如粘连较轻时，切除阑尾并放置引流；如粘连严重时仅放置引流，后再二期手术行阑尾切除。

C组行保守治疗，入院后调整饮食，静脉滴注抗生素，口服中药金银花、归尾、蒲公英、皂角刺、白芷等，1剂/d。局部以芒硝加醋或石膏桐油糊外用，同时密切监测体温、白细胞、腹部包块大小变化，该组32例患者在住院期间症状缓解，未手术。

1.3 观察指标

分析三组的手术时间、住院时间、住院费用、并发症发生率等。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组的治疗结果分析

A组中，38例进行一期腹腔镜阑尾切除术，10例进行脓肿引流术，无中转开腹；B组中，20例行一期阑尾切除术，18例行脓肿引流手术；C组均在住院期间症状缓解，白细胞、体温均降至正常，临床症状消失者30例，占93.6%，9例出院后复发行手术治疗。

2.2 A组与B组术中情况的比较

A组的手术持续时间短于B组，切口长度长于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组与B组的引流量、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3三组治疗及恢复情况的比较

A组的体温和白细胞恢复正常时间、术后下床时间、肛门排气时间、引流时间、使用抗生素时间、住院时间短于B组，并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组与B组的住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的体温和白细胞恢复至正常时间、住院时间短于C组，并发症发生率低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组的体温和白细胞恢复正常时间短于C组，并发症发生率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组的住院费用、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

阑尾周围脓肿的治疗方法，国内尚不统一。部分学者选择保守治疗[1]，应用大量抗菌药物或加用中药治疗，脓肿可逐渐被吸收，但病程长，给患者造成极大的痛苦，而且还有阑尾炎复发的可能，需继续治疗者明显高于手术组。开腹手术者不但恢复慢，术后切口感染发生率、阑尾残存脓肿、肠粘连率等并发症明显增高。目前，随着腹腔镜技术的提高，应用腹腔镜技术一期手术治疗阑尾周围脓肿具有可行性和安全性[2]。王存川等[3]指出，腹腔镜技术治疗阑尾周围脓肿具有可行性和安全性，损伤小、术后恢复快、并发症少。Towfi等[4]认为，腹腔镜为任何类型阑尾炎的首选手术方法。

同传统治疗方法对比，腹腔镜技术一期手术治疗阑尾周围脓肿显示出较好的临床效果，具体如下：①阑尾周围脓肿的病程明显缩短，对胃肠道功能干扰少，术后恢复快，住院时间缩短；减少了机体遭受的一些不必要创伤，其可能也是术后机体恢复较快的一个因素[5]。②充分气腹下，视野清晰，腹腔内病变探查彻底，感染病灶清理较干净，可行一期阑尾切除术，彻底冲洗，残存脓肿及并发腹腔感染率少，术后恢复快。开腹手术因视野的限制，很难彻底清除腹腔各陷窝及肠管间腔隙中播散的脓液，术后需加用大量抗菌药物以控制炎症[6]。部分只能先引流脓肿，再行二期手术切除阑尾，导致治疗时间延长。本研究结果显示，A组患者的术后体温恢复时间、白细胞恢复时间、肠道功能恢复时间及住院日均显著短于B组，且术后无残留脓肿，而B组术后残留脓肿發生率为10.6%。③明显减少切口感染及切口裂开的发生率。使用包装严密的标本袋将阑尾从麦氏点穿刺的套管内取出，避免开腹手术时直接从切口取出而污染切口，可明显降低术后切口感染、窦道形成的发生率[7]。④由于腹腔镜手术完全在腹腔内操作，可减少对肠管的牵拉翻转，同时避免开腹手术时纱布及棉垫对肠壁的反复摩擦，从而有助于降低术后肠粘连的发生率[8]。本研究结果也支持这一结论。A组患者无切口感染，术后粘连性肠梗阻发生率也显著低于B组。⑤更利于同时探查和处理腹腔及盆腔的其他病变，例如异位阑尾和伴发肠粘连的发现与处理，降低误诊及漏诊的发生率[9]。⑥病程时间短，切口小，术后恢复快，并发症少，社会、经济效益提高。endprint

腹腔镜技术一期手术治疗阑尾周围脓肿的技巧非常重要，通过本组资料，笔者总结经验如下：①阑尾周围脓肿一般由回肠、盲肠、大网膜、腹壁组成脓壁，进腹后常规探查腹腔，再处理回盲部病变。仔细探查脓肿的位置及大小后，用吸引棒钝性分离腹壁、侧腹膜与脓肿之间的粘连，如有脓液流出，即扩大该处并吸出脓液；如无脓液流出，可从大网膜和肠管及肠管间粘连处钝性分离，显露脓腔，不要采用尖锐的器械，避免肠管损伤[10-11]。②分离时应充分游离阑尾，完整切除阑尾，阑尾根部完整且脓液吸净，可不予放置引流管；若阑尾与周围粘连严重，不易分离，易损伤邻近的组织，导致肠漏或大出血，可只需扩大脓腔，清尽脓液，清除坏死组织，在脓腔内或其附近放置引流管[12-13]。③结扎阑尾根部力度要适当，线不宜过细。若阑尾根部已穿孔导致无法结扎，可间断缝合阑尾根部周围的盲肠壁浆肌层，并缝合覆盖邻近的系膜、脂肪垂等组织，最后尽量将阑尾残端移至侧腹壁，从而减少肠漏的发生率[14-15]。④阑尾切除后，残端黏膜应电凝破坏，阻止黏膜分泌及减少残株炎，不需包埋残株。应使用取物袋取出阑尾，避免切口感染。反复冲洗，可加用甲硝唑，吸尽冲洗液，防止腹腔脓肿的发生，术后腹泻病例可相应明显减少。⑤术中根据病情制订手术方案，不可一味追求一期切除，若阑尾脓肿的确难以处理，应改行脓肿引流，以后再行二期阑尾切除术[16-17]。⑥术中虽未见阑尾肿瘤病例，但仍需警惕有些阑尾周围脓肿的病例中存在阑尾肿瘤的可能，阑尾肿瘤发病率虽低，但在阑尾周围脓肿病例占的比例较高[18]。⑦腹腔镜在一期治疗阑尾周围脓肿中有优势，但如果腹腔内粘连严重或明显肠管胀气影响暴露者，不能强求腹腔镜手术，应果断中转开腹。此外，如高度怀疑是回盲部肿瘤者，应及时中转开腹探查，以免误诊。⑧术后应早期活动，促进恢复，缩短病程。

综上所述，腹腔镜一期手术治疗阑尾周围脓肿具有可行性和安全性，较传统手术及保守治疗有明显的优势，损伤小，术后恢复快，并发症少，可缩短病程，因此腹腔镜一期手术应该成为治疗阑尾周围脓肿的首选方法。

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（收稿日期：2017-05-22 本文编辑：祁海文）endprint