突破沟通局限，移动医疗提升餐后血糖管理水平

潘锋

2016年10月，中共中央、国务院印发《健康中国2030规划纲要》。《纲要》指出，要实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设，强化慢性病的筛查和早期发现，基本实现高血压、糖尿病患者管理干预的全覆盖。由中国红十字基金会慢病关爱基金主办、中华医学会糖尿病分会教育与管理学组等提供支持的“Power+中国餐后血糖优化管理项目”2016年项目总结会暨2017年项目启动会2017年6月27日在北京召开，该项目突破传统糖尿病管理模式和医患沟通的局限性，创新运用互联网、大数据、智能终端等现代技术手段，一年来已吸引超过1000名糖尿病专科医生加入，累计50 000多名糖尿病患者从中获益。

启动会后，北京大学第一医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组组长郭晓蕙教授接受了记者的专访。她介绍了我国糖尿病餐后血糖监测现状和项目执行一年来的收获。

餐后高血糖是导致并发症的

重要危险因素之一

郭晓蕙教授首先介绍说，最新统计数据显示，中国成人糖尿病患病率高达9.7%；也就是说，目前我国有近1亿的糖尿病患者，其中40岁以上人口的患病率达到10%以上，60岁以上人口患病率更高，达到15%～20%。1亿多的糖尿病患者如果血糖控制不达标，那么在未来的10～20年，很多人将会出现各种糖尿病并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病心脑血管病变等。糖尿病并发症的治疗目前还十分棘手。糖尿病视网膜病变如果治疗及时，还可能保持视力，但很多人的视力会出现明显下降；而一旦发生糖尿病肾病，就需要长期透析治疗。糖尿病以及由糖尿病引发的各种并发症不仅会给患者在机体上和精神上带来巨大的痛苦和煎熬，而且也将耗费巨大的医疗资源。

郭晓蕙教授说，中国人糖尿病的一大特点是，一旦发生糖尿病，胰岛β细胞功能的损伤是比较严重的，更多表现为进餐后或给予糖负荷以后，由于胰岛素分泌不能满足需求，便导致餐后血糖升高，并且很多人是在诊断糖尿病前就出现餐后血糖升高，这个阶段如果不进行检测，根本无法发现。因此，有糖尿病风险的人群如肥胖等，都应关注餐后血糖问题。此外，中国人的饮食有50%～60%是糖类食物，而且很多人习惯吃升糖指数比较高的食物，如米饭、白面馒头等，因此餐后高血糖已成为当前糖尿病防治中的一个重要问题。

流行病学研究显示，餐后高血糖是导致糖尿病心血管事件等并发症以及全因死亡的重要危险因素之一。2015年，由中华医学会内分泌学会主任委员母义明教授牵头，纪立农、朱大龙等多位糖尿病领域的权威专家共同制定了用于指導糖尿病患者餐后血糖监测和治疗的《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》。该《共识》指出，研究显示，餐后或负荷后高血糖与多种并发症相关。如餐后高血糖升高人体的渗透压，可增加血小板反应性、激活血小板等都与餐后高凝状态相关，餐后高血糖与多个心血管疾病风险因素相关。此外，餐后高血糖与糖尿病微血管并发症发生的风险增高相关，其可能的机制是，快速升高的 PPG 造成血糖波动，导致视网膜血管内皮功能下降、血管反应性增加。还有就是餐后高血糖与糖尿病发生大血管并发症的风险增高相关，流行病学研究显示，餐后或糖负荷后血糖与心血管风险及其结局有关，餐后高血糖与心血管疾病风险增加相关的机制很可能与血糖波动有关。餐后高血糖对机体还存在其他不良影响，随着糖尿病的进展，胰岛β细胞功能减退及 PPG 逐渐升高，显著增高的餐后高血糖或血糖波动可促使β细胞功能进一步恶化。

多种因素造成患者忽视

餐后血糖监测

数据显示，我国超过80%的新诊断2型糖尿病患者伴有餐后血糖升高，但近50%的患者餐后血糖未能达标，由此导致发生糖尿病微血管病变或大血管病变的潜在风险增高。对于糖尿病患者来说，血糖监测是指导血糖控制达标的重要手段。餐后血糖达标率低，也影响到整体血糖的达标率，影响糖化血红蛋白的达标率。虽然餐后血糖对血糖整体的影响非常重要，但很多人并没有监测餐后血糖的习惯，在日常生活中往往只重视空腹血糖，却忽视了餐后血糖的定期监测。临床中受就诊条件等因素的限制，仅有30%左右的患者会监测自己的餐后血糖。

郭晓蕙教授说，导致患者忽视餐后血糖监测的原因是多种多样的。规范的餐后血糖检测时间点是，从吃第一口东西开始就计时，然后到两小时检测；但在门诊上，由于受多种因素影响，严格的餐后血糖监测很难做到精准。如患者在门诊的就诊时间非常有限，很多糖尿病患者早上不吃饭先测一次空腹血糖，如果再继续监测餐后血糖还要等上两个小时，时间上很难准确把握；有的患者在家里吃过饭后到医院测量餐后血糖，但因为排队等候等原因耽误了两小时准确的测量时间，由此导致医生所看的结果并不是患者真实的餐后两小时血糖结果；还有很多患者到医院后着急看病，难免会出现情绪激动等情况，而激动情绪对血糖的影响也很大，如果医生根据这种状态下的血糖检测值给患者调整药物、制订治疗方案，有时候也不完全符合患者的真实情况。另外，有的患者因为工作十分繁忙，只是测量一下空腹血糖，而从不测餐后血糖。

郭晓蕙教授强调说，监测和控制餐后高血糖有助于进一步提高整体血糖达标率，有助于糖化血红蛋白达标。有时候血糖波动很大，主要就是因为餐后血糖太高。把餐后血糖降下去，最低的血糖和最高的血糖差距就会下降。对于老年糖尿病患者，控制餐后高血糖可降低心血管风险，有助于改善多种心血管疾病风险因素。

郭晓蕙教授表示，糖尿病是一种慢性的终身疾病，但患者绝大部分时间身边没有医生、没有护士，因此糖尿病患者、特别是缺乏自我血糖管理经验的新诊断糖尿病患者，重视餐后血糖的管理，养成监测餐后血糖的习惯非常重要。血糖管理在门诊只有几分钟时间，如果患者回到家还能得到医生的持续指导，那么对患者餐后血糖的控制是非常有价值的。如何实现对患者餐后血糖的有效管理，把糖尿病患者院外血糖监测结果应用到治疗和管理上，是一个非常重要的课题。endprint

真正实现对糖尿病患者的

全方位管理

郭晓蕙教授说，在临床工作中，医生往往需要面对多个病情不同的糖尿病患者，每个患者的治疗时间、当前门诊或住院的治疗状况以及患者对治疗效果的期望值都不一样，所以，餐后血糖管理目标的设定也要因人而异，治疗方案的选择也要个体化，这样才能有效实现患者的血糖稳定达标。只有血糖稳定达标，患者才能最大程度地减少或延缓并发症的发生。中国餐后血糖优化管理项目于2016年首次启动，只需要利用一个手机的APP，便让患者和医生有了更密切的接触。患者借助这个平台，不仅可以在家中方便、及时地记录血糖数据，通过手机等移动通讯工具在线与糖尿病专业医生进行互动交流和健康咨询，还能接受来自专业医生的更有针对性的个体化糖尿病教育指导。医生则可以利用平台组织线上或线下患者教育活动，传递糖尿病防治最新知识，还可以根据每个患者的不同情况，有针对性地推送科普文章。这一项目的最大特点是，让医生作为始发者，主动帮助患者进行血糖管理。比如患者在住院期间有专门的个体化治疗方案，出院后希望医生继续帮助进行血糖管理，那么医生就可以邀请患者加入平台。如果门诊患者希望平时在家中也能得到医生的帮助，医生就会邀请患者加入，这样不仅在诊室或病房里，即使在家中，患者也能随时得到糖尿病专业医生的帮助和指导，这就是这个项目的重要价值所在。

统计数据显示，中国餐后血糖优化管理项目启动以来，已有超过100家医院开展了医院内和医院外的餐后血糖优化管理；全国有1328名糖尿病医生加入项目，提供了40 000多次个性化血糖目标值设定和400 000次患教文章推送，组织了1496场线上电话会议和383场线下患者教育课堂，累计50 000名糖尿病患者从中获益。中国餐后血糖管理优化项目APP实现了患者与医生的即时互动，帮助更多患者逐步养成了餐后血糖监测的良好习惯，进而建立起了患者血糖档案，为个体化设定和调整患者血糖管理目标和方案提供了依据。众多患者和医生的积极参与，极大地加强了对糖尿病病情的认知和管理，促进和实现了餐后血糖管理的达标。

郭晓蕙教授特别强调，利用新媒体的高效性与便捷性，患者和医生的互动更加密切了。患者餐后血糖管理因移动医疗而获益，医生因移动医疗实现了对患者真正的全方位管理，因此这一项目深受患者和医生的欢迎。

餐后血糖管理水平得到提升

郭晓蕙教授介绍，通过一年的努力，无论是医患双方对餐后血糖的认知和监测习惯，还是患者的血糖达标率，都有明显的提升。

一是患者关注和监测餐后血糖的理念得到提升，很多患者养成了记录餐后血糖的好习惯。最开始只有30%～35%的患者有记录餐后血糖的习惯，在项目执行3个月内，就有61%的患者开始记录餐后血糖，4～6个月后，仍然保持有55%的患者在记录自己的餐后血糖的成果。这说明患者关注和监测餐后血糖的理念得到了提升，习惯已经开始逐渐养成，并且很多患者并不是在血糖控制好以后就不再测餐后血糖了，而是在继续观察血糖的变化。

二是患者的管理质量获得提升。患者的整体血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白达标率都有明显提升。患者整体的血糖达标率得到明显改善，第1个月为54%，第2、3个月就提高到63%～61%，餐后血糖达标率也得到较大幅度的提高，从61%提高到了70%。如果把糖化血红蛋白正常值设定在小于7%，糖化血红蛋白的达标率从第1个月到3个月35%达标，再经过第4个月到6个月，达标率提升了11%，达到了46%，这说明有更多的糖尿病患者通过项目实现了血糖达标的治疗目标。

三是由于移动医疗灵活方便的特点，为医生和患者双方建立了很好的沟通平台，弥补了门诊就诊在时间和频率上的局限性，医患关系更加密切，患者对医生的信任度，对治疗执行的状况和依从性都有极大提高。从医生的角度看，有更多的专科医生参与其中并为患者设定了不同的餐后血糖的控制目标，有的是10.0 mmol/L，有的是7.8 mmol/L。医生和患者互动时，约有53%的比例提到了空腹血糖，50%的比例提到了餐后血糖。郭晓蕙教授认为，如果仅仅是生活方式干预或是仅用非常简单的口服药，完全应该把餐后血糖的目标设得更低一些。如果不用药，应该设定在7.8 mmol/L以内；如果用药时间很长，用药非常多，设定的目标值可以略高一点。

医生与患者的线上和线下互动明显增多。患者不仅在线上能看到文字，在线下医生对患者的指导也更多。医生每天跟患者互动的时间平均达到11.56分钟，累计发生医患互动32 754人次，医生在24小时回复患者的比例高达73.8%。3个月内，阅读医生推送文章的患者平均达到7.81篇，每天患者给医生点赞平均达到1806次。这种互动不仅得到了患者的肯定，医生也受到了患者的鼓励和赞扬，增进了医患关系的和谐。

中国中医科学院西苑医院范乐医生和成都市锦江区龙舟社区卫生服务中心彭彦医生在当天的启动会上分享了使用该平台管理患者和与患者互动的心得体会。范乐说：“未来可能医疗的形式会发生很大的变化，项目拉近了我与患者之间的距离。传统的医疗模式，很多患者因为各种各样的原因很难把血糖管理好，但是这个项目实现了医生与患者线上的沟通交流，对患者的血糖管理就比传统模式好很多。”彭彦说：“在社区，很多人只知道检查空腹血糖，但不知道检查餐后血糖，更不知道三餐后的血糖都应该检查。通过平台APP，我一旦发现血糖有问题的人，就会及时提醒他们就诊。平台拉近了医生和患者的距离。”

郭晓蕙教授说，手机、微信极大地改变了人们的交流沟通方式，很多人现在也都习惯出门开车或打车，有电梯绝不爬楼梯。吃得多、运动越来越少等不良生活方式是导致糖尿病逐年增加的重要原因。糖尿病患者无法分泌出足够多的胰岛素来实现对血糖的调控，当前还没有治疗办法能够把胰岛素分泌不足的状况完全治愈，若想控制病情，就需要改变生活方式，减少糖的摄入，增加糖的消耗。

郭晓蕙教授介紹，为了更好地突破传统医患沟通的局限，2017年该项目将全面升级，将院外移动医疗与动态血糖监测相结合，实现院内筛查与院外监测双管齐下。在依托国家慢病支持政策的基础上，积极探索多部门合作、全社会参与的健康促进模式。在之前多点式的、只在院外进行的餐后血糖管理APP基础上，增加院内血糖筛查项目，计划在全国180家医院内开展每周一次的餐后血糖筛查，以唤起糖尿病高危人群对餐后高血糖监测的关注和知晓，由此指导患者合理就医和规范治疗，最终达到提高糖尿病诊断率和治疗达标率，减缓并发症，降低致残率和病死率的目的；同时引入最新的动态血糖监测设备，用于医生体验精准的院外血糖管理模式，直观了解患者血糖变化状况，总结经验，逐步形成规范、专业的餐后血糖优化管理的标准流程，为将来餐后血糖优化管理积累有益的经验。

专家简介

郭晓蕙，女，主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学第一医院内分泌科主任、内科副主任；系中华医学会糖尿病学会常委及教育和管理学组组长，中国女医师协会糖尿病专业委员会主任委员，担任多家专业学术期刊副主编、编委。曾任中国医师协会内分泌代谢专科分会第二届会长、中华医学会北京分会内分泌学专业委员会主任委员。2003年“游离脂肪酸在代谢综合的作用机制”研究获北京市科学技术三等奖，2010年“原发性小血管炎发病机制和临床表型研究”获中华医学科技奖三等奖，2011年“妊娠期糖尿病母儿的真挚策略及其推广应用”获中华医学科技奖二等奖。endprint