双轨制管理方法在医院病案管理中的实施与应用研究之我见

张林波

北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院） 北京市 102100

双轨制管理方法在医院病案管理中的实施与应用研究之我见

张林波

北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院） 北京市 102100

随着计网络技术的飞速发展及医院信息化水平的不断提高，医院管理信息系统已不仅仅局限于临床业务科室中的应用，而是逐步向医院整个管理流程的各个层面扩展。电子病历档案系统也正是信息化技术发展带来的革命性进步，其极大地扩展了病历档案管理工作的内涵，使得病历档案管理工作的理念、管理模式、服务范畴、病案信息的价值都发生了巨大的转变。但是，由于我国电子病历档案的开发应用起步较晚，实际应用多是医院信息系统功能的简单扩充，且各系统之间不能实现数据交互和共享.不能实现患者所有信息的采集、加工、存储和传输服务，同时，尤为重要的是现阶段电子病历档案的法律地位还没有明确确定，医务人员的电子签名尚不具备法律效力。因此，电子病历档案系统的应用并没有真正实现无纸化病案管理，而是采取“双轨制”的管理模式，即电子病历档案与纸质病历档案并存的一种档案归档管理模式。

双轨制管理；医院病案管理；实施应用

1、病历档案的现状

目前多数医院中使用的电子病历档案多数只是打印纸质病历档案生成、运转过程中产生的一个附属品， 暂时还没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质病历档案的存在。但电子病历文件的便捷和活力、制发、管理和利用等是纸质病历不可替代的，因此，产生了打印的纸质病历与电子病历两种文件的并存。 目前采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”。一方面着手建立和运用计算机网络环境下的具有许多特征的电子病历档案； 另一方面继续保存实体的纸质病历档案， 同时逐步建立数据副本， 实现电子病历档案信息资源在现代信息平台上的运转。这样既可解决归档病历档案的凭证依据问题，又可解决电子病历档案的提供利用和资源共享问题，以达互补之目的。

2、病历档案的保护

2.1 实体病历档案的保护

非人为因素损耗的控制实体病历档案是以纸张为主要材料，对这种信息载体应加以保护。一是尽可能提高病历档案载体自身的质量， 延长存储寿命。二是对存储空间要施加合适的自然环境， 调节适当的温度、湿度、光、防尘、防虫、防盗等，营造良好的自然环境。有效地加以物理保护。 人为因素损坏的控制对于查阅、借阅、检索、复印等人为操作的损坏，病历档案管理人员要强化意识，把档案资料作为宝贵的财富资源来爱护、珍惜，严厉禁止一切不利于资料保护的操作行为，从而保证实体病历档案资料的完好整洁。

2.2 电子病历档案的保护

充分利用信息安全保护技术对电子病历档案信息进行安全保护。由于电子病历档案文件更改、复制、修改非常容易且几乎不留痕迹， 这些都使病历档案原始性和凭证性的证明较困难和复杂。我国正积极建设和完善电子病历档案安全认证体系，对医院电子病历档案形成过程和保管、利用过程的保护。 通过软件技术和管理制度确保电子病历档案的真实、可靠、完整。需采用数字证书技术、制度的支持和备份措施、加密技术、电子签署技术、跟踪技术、权限控制技术, 保证医师签名的合法性，保证权限的医师浏览电子病历和增加新的电子病历资料，防止篡改。同时制订电子病历档案各类参与人员的责任制度、载体及转换登记制度等一整套科学、严密的管理制度来堵塞电子病历档案失真的隐患，使电子病历档案得到安全保护，其信息内容也能充分体现加密技术、签署技术、防写措施、认证、身份验证的效用。使电子病历内容具有：保密性――保证所存的信息内容不会泄漏给未经授权的人；完整性――防止信息内容被篡改； 可用性――保证信息内容为授权者所有； 不可否定性――保证行为人不能否定自己的行为。这对电子病历档案的完整性和真实性有着较好的保障作用。

2.3 病历档案保密管理

在医院中病人信息属于医疗级的保密信息，病历档案记载着患者个人生活中不愿为他人公开或知悉的秘密,包括个人私生活、财产状况、生活习惯、个人信息、身体缺陷、疾病及治疗等的隐私。保持这些资料不被他人知悉就是对病人隐私权的保护；只要病人没有授权医生公开或泄露这些信息，医务人员对任何第三者的泄露均是对病人隐私权的侵犯。在《中华人民共和国执业医师法》规定,医师在执业活动中要“尊重患者,保护患者隐私”“泄露患者隐私造成严重后果的,要承担相应的法律责任”，这也是病历档案保护工作中最基本的原则。

3、病历档案的归档管理

3.1 病历档案的归档管理是病案管理工作中最为重要的基础性工作

我们只有不断地调整病历档案归档管理的保护思想和意识，积极研究对策，做好实体纸质病历档案与电子病历档案同步归档的同时，积极应用新技术和手段，加快传统归档保护技术向新技术过度，以达到电子病历档案取代实体的纸质病历档案，去适应医院现代化管理的新要求。

3.2 电子病历档案的归档方式

电子病历档案的归档方式有逻辑归档和物理归档两种：逻辑归档是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS(医院信息管理系统)控制的服务器中， 电子病历档案信息能供相关部门有效利用和处理。该方法适用于稳定可靠的网络环境和严密安全管理措施的单位。再在服务器中采用实时备份， 即使服务器一旦出现数据丢失、病毒感染或系统瘫痪， 另一备份文件的数据仍可使用。物理归档是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘，把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。

结束语:

总之，电子病历档案将给传统的实体病历档案工作带来诸多的挑战，病历档案管理工作要适应现代的科学管理，就必须加强对电子病历档案保护、归档管理问题的研究，尽快地掌握网络时代、高科技管理的有关知识和技术，去适应医院卫生事业的腾飞发展。

[1]试论医院电子病案的管理与利用[J].付灵运. 档案天地.2016(07)

[2]新医疗改革环境下电子病案管理中存在的问题及对策[J].尚斐. 黑龙江档案.2014(02)

[3]试论如何进一步提升电子病案的法律效力[J].付灵运. 黑龙江科技信息.2016(20)

[4]电子签名技术在电子病案中的应用与问题[J].李红,金玉子,陈卓. 兰台世界.2014(S2)

[5]医院电子病案的管理现状及建议[J].方敏. 中国管理信息化.2016(10)

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1672-5018（2017）05-250-01