护理职业上升通道建设

文/本刊记者 刘敏 曹凯

护理职业上升通道建设

文/本刊记者 刘敏 曹凯

在专科护士和护理门诊探索的基础上，中国护理职业上升通道探索可以再往前迈一步，比如在小范围内试点有限处方权的放开。

2017年9月，北京大学医学部护理学院将迎来第一批“高级执业护师”方向的专业硕士。即将入学的硕士人数虽少，院长尚少梅对他们的期望很高：以北大医学部充足的医疗资源为支撑完成他们的整个培养；同时联系国外护理学院提供协作，给这些学生创造更大的学习便利。

借助北大系统主要医院支持，这批学生除了完成预定必修课程，还将在常见病的诊疗、疾病护理、患者的管理上进行技能强化。随着医疗政策逐渐开放，尚少梅希望这些学生毕业后能够逐步成长为专家级护理人员，逐渐对标国际上拥有处方权的开业护士（Nurse Practitioner，NP）。

中国的护理人员突破350万，从以中专学历为主逐渐过渡到大专为主；同时，护理本科、硕士、博士教育逐渐形成完整体系。不过，中国护理从业人员的分层次管理和职业上升通道建设已经不容忽视。

尚少梅希望北大的“高级执业护师”探索能够融入到中国护理人员上升渠道建立中。

北大护理

分级诊疗和医生多点执业是大势所趋。面向常见病、多发病的预防诊疗部分服务，未来或将逐渐转交给部分高层次护理人员。尚少梅希望通过专业护理硕士的教育来逐渐拓展一部分人力资源，建立有效合理的护理人才梯队。

“慢病患者已经确诊，诊疗方案明确，日常管理、用药指导，高素质的高级执业护师可以参与进来。”尚少梅告诉《中国医院院长》。

发达国家开业护士（NP）的处方权放开已经先行一步，中国与之比较尚有距离。尚少梅指出，护理职业通道建设探索不仅仅是让护理人员获得处方权，更是为了满足患者需要，适应中国医疗服务改革发展的需要。

“实现‘健康中国2030’的目标，护理人员可以发挥更大的作用。”尚少梅强调，为了保障医疗安全，她希望这样的探索要更稳妥一点，步子不能迈得太大，因为每一小步都需要确认患者和医院的反馈；“暂时从一个小点做起”。

尚少梅和北大医学部系统医院选择的“小点”，就是糖尿病患者的管理。她希望，高级执业护师专业的学生，能够在糖尿病管理上获得处方权的适度放开。

在中国目前的情况下，尽管护理本科、硕士、博士教育逐渐完善，但是当前大部分护士以大专为主，职业层面依然是以技术操作为主。社会对于护士的职业认知有一定的局限，依然是“输输液、发发药，照顾一下患者”。

2017年5月发布的《中国护士群体发展现状调查报告》显示，在公众认知中，护士工作内容中所占比例最高的是打针发药，比例为94.1%；紧随其后的是巡视病房、协助医生接诊治疗，比例分别为79.9%和77.8%。

这样的认知其实来自医院的现实。过去的很长一段时间，毕业后护士培养都是以师傅带徒弟的形式进行。科内的老护士带着新护士值夜班，业务管理上也一直以科室为主。一些新入职的护士在这样的训练方式之下，一到三个月就独立上岗，护士的工作领域主要在医院、科室及病房，长期固化分工影响护理专业化的发展，护理专业程度缺乏可想而知。

“我上世纪90年代入行，刚上班的时候，在临床一线工作的本科毕业护士还是很少的。当时的护士在临床上更多的是去做医嘱执行，医生让做什么，就赶快把安排的事务落实了。”北京大学第三医院护理部主任李葆华向《中国医院院长》表示。

直到如今，国内很多地方医院还是跟李葆华主任描绘的局面一样。专业化程度欠缺，护士的收入水平也一直上不去。前述调查报告就显示，月收入超过8000元的护士占比仅4.5%；76.5%的护士月收入低于5000元，37.6%的护士月收入更是低于3000元。

上升通道缺乏、收入没有竞争力，很多成熟的从业者到了一定年龄就会离开护理行业。福建沙县归属于三明市，也是全国知名的餐饮业之乡。福建省财政厅副厅长詹积富告诉《中国医院院长》，经验丰富的护士从医院离开，就有流向餐饮行业的先例。

实际上，这些经过长期临床实践中的护士，在离职时恰好是业务能力最强的时候。一些有丰富临床经验的护士，患者私底下甚至会敢于向他们求医问药的。

这样的局面需要改变。

在护士职业技能专业化提升的背景下，尚少梅觉得中国护理职业上升通道探索可以再往前迈一步，比如在小范围内探索处方权的放开。

医院护士专业化提速

在护理教育不断变化的同时，医院的护理专业化也在不断探索，尤其是部分大医院已经探索出一些成熟的路径。

2000年前后，护士专业化开始提速，专科护士更是从这一时期逐渐在中国部分大型医院落地。

“我刚入职时，对自己的职业规划没有概念，心里就想着做好本职工作。至于将来，我其实并没有考虑太多。直到后来，医院安排我参加造口治疗师学校的培训，学成后跟随医生一起出门诊。我发现患者很需要我，特别有成就感。”北京大学人民医院造口治疗师马蕊对《中国医院院长》感慨道。

中国大陆第一个专科护士培训项目就跟造口治疗师有关。2001年由中山大学护理学院联合香港造瘘治疗师协会等合办了国内第一所造口治疗师学校——中山大学造口治疗师学校。北京大学第一医院紧随其后，于2004年也开办了北大造口治疗师学校。马蕊参加的就是这个培训项目，以后规模逐渐扩大。

除了伤口造口失禁专科护士的迅速发展，中华护理学会、北京护理学会紧随其后开展ICU专科护士培训认证。专科护士队伍逐渐庞大。

“专科护士是通过中华护理学会、北京护理学会认证的。比如重症监护专科护士，需要经过一个月的理论培训，两个月临床实践培训，考核通过之后取得证书。医院现有160多位不同专业的专科护士，各专业专科护士培训班也一直在举办。”首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“朝阳医院”）护理部副主任张艳告诉《中国医院院长》。

在专科护士发展起来的同时，护士规培探索也逐步往前发展。长期以来，护理人员规范化培训基本都是由医院组织，常常是在选科后规培，以院内轮转为主。

2016年新的护理人员规培方案出台，新入职护士都要求两年规范化培训，掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能等。

医院护士规培未来将步入正轨，培训流程管理要进一步细化，建立培训档案管理：未来进行岗位准入时，医院要通过培训档案了解规培的信息，从而合理安排工作。尚少梅指出，规培将保证护士技术水平的基线。

这一时期，随着专科护士的出现，一些护士开始跟着医生出门诊，在医生指导下进行诊疗活动。据张艳介绍，朝阳医院曾于2005年首度开办护理门诊，中间也曾中断过；不过，护理门诊如今逐步扩大，涉及糖尿病、高血压、造口等不同专业；“护理门诊并非单独挂号而是跟随医生一起出诊，因为护士没有处方权”。

北京大学人民医院也开设了造口门诊。“专科护士经过严格的专业化培训，水平不仅仅体现在常规的护理上，更应体现在对患者个性化、专业化的护理和健康教育上。比如有的造口伤口失禁专科护士就与医生一起出专业门诊、进行院内会诊，实际上医生更多的是对患者的疾病进行诊断和治疗，造口并发症的预防和处理、患者的健康教育、伤口的处理等都是由专科护士完成的。”北京大学人民医院护理部主任王泠指出。

“我是经糖尿病专业委员会认证之后，在出糖尿病健康教育专业门诊，但患者挂的并不是专业护士的号，而是挂的医生的号，在这个方面希望可以借鉴国外的思路能有所突破。相关专家正在讨论，护理专业达到一定水平时，在设医事服务费时是不是可以考虑护士这边？”北京大学人民医院内分泌护士长张明霞告诉《中国医院院长》。

“现在护士的评估能力增强了，有了主动观察、反馈病情的意识和能力。神经科护士评估病情时可能会带手电筒去观察一下瞳孔的变化，来反馈患者的进展，把在学校里学到的很多知识都能运用到临床上去。”李葆华指出。

配套措施支撑

在护士职业技能专业化提升的背景下，尚少梅觉得中国护理职业上升通道探索可以再往前迈一步，比如在小范围内探索处方权的放开。

实际上，国际上护士处方权的探索，如今步子已经迈得更大了。美国早在20世纪70年代探索NP的培养，截至2017年，所有州均授予NP不同程度的处方权。未来改革的方向是进一步扩大处方权。

2016年7月，美国佛罗里达州允许开业护士和助理医师开具一些过去严格管制的药品，扩大了处方权。这些药品的管制过去往往涉及美国毒品管制部门，因此，一直没有放开，如今已经开闸。

在美国，护理人员有助理护士（Nursing Assistant）、执照护士（Licensed Practical Nurse）、注册护士（Registered Nurse）和开业护士（Nurse Practitioner）等不同类别和层次。注册护士群体较为庞大，大多服务于医院。执照护士更多在养老康复机构服务。开业护士通常有医学硕士以上学历，综合技能较强，甚至拥有独立处方权，在美国有专门的行业协会管理。

过去，开业护士和助理医师可以在医生的指导下行医，包括给患者诊断、处理伤痛、开化验单等，甚至可以独立开处方。在一些缺少优质医生资源的地方，这两类群体甚至要单独满足患者更多的需求，在基层和偏远地区大大增加了医疗服务的供给。随着佛罗里达政策的放开，全美仅剩下极少数州依然管制前述两类从业者开具管制药物的权力。

同样，英国社区护士（Community Nurse）通过认证考试方式获得不同层次的处方权，而且因为护士处方药品目录数量不同区分为三个不同层次。

美国华人卫生经济学家陈茁则告诉《中国医院院长》，发达国家开放护士处方权是为了缓解医师短缺，尤其是在基层和偏远地区。

在尚少梅看来，2017年新入学的这批硕士生的培养，长期目标定位是有限处方权的高级执业护师，“按照这个定位，现在首先是让他们通过学习能够胜任这样的要求”。不过，考虑到中国的现实，她也认为高级执业护师处方权的最终落地，还需要更多成熟条件的人才能“水到渠成”。

过去医院没有专门的岗位设置，政府也没有放开处方权，这都需要一系列的行业环境的变化。因此，尚少梅不仅需要跟医院对接，寻求医院在技能培训和岗位设置协作；还需要积极联系政府，建议政府放开有限处方权。

不过，专科护士和护理门诊的探索奠定了一定的基础，可以沿着这个方向深入探索。她希望自己的学生不仅能够胜任专科护士的工作，还要更进一步成为护理专家，在部分疾病领域能够胜任有限处方权的责任要求，尤其是在选定的糖尿病管理领域。

而且，这一稳妥的探索和突破，不但得到了来自医院和医生的支持，也得到了政府的肯定。国家卫生计生委医政医管局医疗护理处处长李大川曾在今年5月的一次内部会议上指出，可以选取社会需求强烈、有一定基础的专业领域开展试点。

涉外医疗路

医疗服务正在成为许多国家塑造及展现国际竞争力的重要驱动，我国在医疗服务领域“贸易逆差”加剧的格局，必须加以改变。