急性脑梗死溶栓治疗时间延误的调查与分析

李 瑛，林设英，苏 慧

(浙江省缙云县人民医院，浙江缙云 321400)

急性脑梗死溶栓治疗时间延误的调查与分析

李 瑛，林设英，苏 慧

(浙江省缙云县人民医院，浙江缙云 321400)

目的了解急性脑梗死患者溶栓治疗时间延误情况及护士和患者对急性脑梗死溶栓治疗的认知情况。方法自行设计调查问卷，对47例脑梗死患者溶栓治疗延误情况进行调查，同时对患者或家属进行急性脑梗死知识的认知调查，对30名急诊科和神经内科护士进行急性脑梗死溶栓治疗认知调查。结果47例患者溶栓治疗院前延误时间(145±85)min，其中患者自身延误时间(89±42)min，交通延误时间(56±20)min；院内延误时间(117±39)min，其中诊断前延误时间(73±27) min，诊断后延误时间(44±24) min；溶栓有效率随着时间延误延长呈下降趋势；47例患者及家属中32例不知晓脑脑梗死初始症状，无一例知晓溶栓知识；急诊室护士对脑梗死溶栓知识的掌握程度不如神经内科护士。结论急性脑梗死患者溶栓治疗前存在时间延误情况。

脑梗死；溶栓治疗；时间；延误

早期溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死的有效治疗方法[1-2]，其获益呈时间依赖性，即开始溶栓距发病时间越短，闭塞血管越易再通，使更多的脑细胞受到保护，救治成功率就越高[1]，相反，开始溶栓距发病时间越长，疗效就越低[3]。中国急性脑梗死诊治指南[1]建议急性脑梗死发病4.5 h内应尽早给予第三代纤溶药物重组人组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓治疗。但临床上，患者常因各种原因导致溶栓时间延误。为了解急性脑梗死患者溶栓治疗时间延误的原因，笔者对2015年3月至2016年3月在本院急诊科和神经内科进行溶栓治疗的47例急性脑梗死患者及其家属和30名急诊科及神经内科护士进行调查。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 患者 纳入标准：符合急性脑梗死诊断标准[4]的患者，脑功能损害体征持续存在超过1 h，CT检查已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变，无溶栓禁忌证；在本院施行静脉溶栓治疗的患者。

1.1.2 护士 纳入标准： N1～N4级急诊科和神经内科护士，各科随机抽取15名。

1.2 方法

1.2.1 患者情况调查 自行设计调查问卷，内容包括患者基本资料和院前延误[5]、院内延误情况。患者基本资料包括性别、年龄、文化程度、家庭地址、家庭成员，有无高血压、糖尿病、心房颤动等既往病史；院前延误是指患者从出现神经功能损害症状至到达医院的时间，包括患者自身延误和交通延误，患者自身延误是指患者症状出现到离开居住地的时间，交通延误是指患者离开居住地到医院就诊的时间(包括救护车延误)；院内延误是指患者到达医院至静脉输入溶栓药物的时间，包括诊断前延误和诊断后延误，诊断前延误是指患者到达急诊室就诊至确诊可行溶栓治疗的时间，诊断后延误是指患者确诊可行溶栓治疗至输入溶栓药物的时间。患者基本资料和院前延误资料采用面对面问卷调查获得，院内延误资料来源于接诊登记、急诊记录、CT检查时间、医嘱时间、护理记录及专人调查。所有资料由笔者收集。

1.2.2 护士对有关溶栓治疗认知正确情况调查 自制调查问卷，内容包括溶栓适应证(5项)、禁忌证(9项)、rt-PA使用剂量方法、认为溶栓治疗有时间依赖性、脑梗死诊治过程应考虑到院内延误、经过护士努力可以缩短院内延误等，由经过培训的护士发放问卷并监督独立完成，当场收回。回收后统计问卷回复正确情况，其中适应证5项、禁忌证9项全部回答正确为认知正确。

1.2.3 患者或家属对急性脑梗死相关知识的知晓情况调查 自制闭合式调查问卷，内容包括是否知晓脑梗死初始症状，是否知晓脑梗死发生与糖尿病、高血压、吸烟等因素相关，是否知晓脑梗死可以通过溶栓治疗改善预后，是否知晓溶栓治疗有时间依赖性，是否接受过脑梗死相关知识宣教等。在患者入院3 d内，由经过培训的护士一对一解读问卷内容后提问并填写，有沟通能力的患者由本人回答，沟通障碍的患者由同住家属回答，当场收回。

1.2.4 静脉溶栓效果调查 早期疗效评定指标：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)[6-7]进行神经功能评估，由专科医生在溶栓前及静脉溶栓后24 h各评1次，溶栓前NIHSS分值-静脉溶栓后24 h的NIHSS分值≥4分或神经功能缺损症状完全消失视为有效[8]。

2 结 果

2.1 一般资料

2.1.1 患者一般资料 符合纳入标准的患者47例，其中男36例(76.6%)、女11例(23.4%)；年龄52～79岁，平均(58.6±11.2)岁，其中年龄≥70岁13例；初中及以上文化14例，小学文化25例，文盲8例；独居老人7例，与家人同住40例；距离本院30 min以上车程36例，30 min以内车程11例；有高血压病史40例，糖尿病病史17例；均采用rt-PA静脉溶栓，在急诊科接受溶栓治疗34例，入住神经内科后接受溶栓治疗13例。

2.1.2 护士一般资料 N1护士8人，N2护士10人，N3护士7人，N4护士5人。

2.2 溶栓前延误情况

2.2.1 院前延误 院前延误时间35～240 min，平均(145±85)min；患者自身延误时间30～134 min，平均(89±42)min；交通延误时间15～ 80 min，平均(56±20)min。患者发病后不同时间段到院情况见表1。

表1 患者发病后不同时间段到院情况(n=47)

2.2.2 院内延误情况 患者院内延误时间45～160 min，平均(117±39)min；诊断前延误时间35～105 min，平均(73±27) min；诊断后延误时间18～70 min，平均(44±24) min，其中在急诊室溶栓的患者诊断后延误时间(32±18)min，入住神经内科后溶栓的患者诊断后延误时间(52±15)min。患者到院后不同时间段溶栓情况见表2。

表2 患者到院后不同时间段溶栓情况(n=47)

2.3 患者发病后不同时间段溶栓及疗效情况 见表3。

表3 患者发病后不同时间段溶栓及疗效情况(n=47)

2.4 护士对脑梗死溶栓治疗认知正确情况 见表4 。

表4 护士对脑梗死溶栓治疗认知正确情况 人(%)

2.5 患者或家属对脑梗死相关知识的知晓情况 见表5。

表5 患者或家属对脑梗死相关知识的知晓情况(n=47)例(%)

3 讨 论

3.1 急性脑梗死溶栓治疗时间延误情况 调查结果显示，本组患者院前延误(145±85)min，其中患者自身延误时间(89±42)min，交通延误时间(56±20)min；院内延误时间(117±39)min，其中诊断前延误时间(73±27) min，诊断后延误时间(44±24) min；本组32例(68.1%)患者在发病后180 min内到达急诊室，但只有18例(38.3%)在发病后180 min内获得溶栓治疗，院内延误时间主要在诊断前影像学检查、实验室检查和溶栓准备；诊断后延误时间(44±24) min，延误时间较长是签署知情同意书的时间，因为经济、溶栓风险、疗效等原因使患者或家属在溶栓与放弃溶栓之间徘徊，病房溶栓延误时间长于急诊室溶栓延误时间，与住院转运、重复询问病史等时间延长有关。文献表明缺血性脑卒中的治疗时间窗是很短暂的，从发病到有效治疗时间间隔越短，预后越好，功能恢复越好[9]。本组资料结果显示，发病2 h内溶栓有效率100%，发病3 h内溶栓有效率84.6%，提示实施溶栓治疗距发病多少时间是影响脑梗死再灌注的关键性因素，应重视溶栓前时间延误，尽一切努力缩短溶栓前的延误时间，争取溶栓治疗的最大得益。

3.2 患者或家属对疾病的认识程度低 本组47例患者中，有高血压病史40例，但只有8例获得过有关脑卒中的知识，26例发病时症状轻微未引起重视，直到症状加重才考虑就医，无1例患者及家属知道早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死的有效方法，由此可看出人们对急性脑梗死的认识程度较低。

3.3 护士对脑梗死溶栓治疗认识情况 本组30名护士中，认为溶栓治疗有时间依赖性的有23人，对溶栓适应证、禁忌证及药物使用方法等脑梗死溶栓治疗认知正确情况调查显示，急诊室护士不如神经内科护士，应提高急诊护士对溶栓知识的理解和掌握，接诊急性脑梗死患者时迅速协助医生60 min内完成头颅CT等各项辅助检查，确立诊断，核对适应证和禁忌证，进行溶栓治疗时及时、有效的用药和护理。

3.4 采取措施减少溶栓治疗时间延误

3.4.1 加强健康教育 一方面要普及公众教育，可通过社区卫生、报刊和电视渠道，对脑卒中高危人群普及有关脑卒中常见症状、及时就医重要性及溶栓的治疗知识，提高人们对脑卒中的认识；另一方面医院内开设高血压、糖尿病等健康教育门诊，对高血压、糖尿病等高危患者积极有效地开展健康教育，将健康教育真正落到实处，提高患者的认知水平。

3.4.2 与基层医院建立联运机制 本县地处山区，对边远的山区农村患者来说，医疗分布不合理，急救路径过长，耽搁了宝贵的抢救时间。可通过建立县级医院与基层乡镇卫生院、社区医院的联动机制，利用当地医疗资源，一旦疑诊为急性脑卒中患者，及时与有溶栓条件医院联系，并及时运送患者至医院，减少交通延误时间。

3.4.3 强化医护人员急性缺血性脑卒中治疗的时间观念 2014年脑卒中诊治指南建议患者到达医院后60 min内完成评估并做出治疗的决定[1]。可通过成立卒中溶栓小组，建立完善卒中绿色通道溶栓路径，强化医护人员急性缺血性脑卒中治疗的时间观念，尽最大可能减少卒中患者在诊断、转运、治疗中的时间延误。

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-255.

[2] Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alte-plase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2008,359(13):1317-1329.

[3] 李勍,杨雪荣,龙江,等.卒中绿色通道溶栓救治急性脑梗死的效果评估[J].中国医学创新,2010,28(7):32-33.

[4] 卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.中国脑血管疾病防治指南[J].中国现代神经疾病杂志,2007,7(2):200.

[5] 石铸.急性缺血性脑卒中院前延误的研究现状和若干问题[J].中华脑血管病杂志(电子版),2012,6(4):181-184.

[6] Brott T,Adams HP Jr,Olinger CP,et al.Measurements of acute cerebral infarction:a clinical examinationscale[J].Stroke,1989,20(7):864-870.

[7] Lyden P,Brott T,Tilley B,et al.Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training.NINDS TPA Stroke Study Group[J].Stroke,1994,25(11):2220-2226.

[8] 王世芳,肖卫民,吴志强.急性脑梗死静脉溶栓早期治疗效果的多因素分析[J].中华脑血管病杂志(电子版),2012,6(2):12-15.

[9] 刘庆宪,宋永建.急性缺血性脑卒中动静脉溶栓治疗时间窗研究[J].临床药物治疗杂志,2011,9(6):32-35.

Surveyandanalysisontimedelayofthrombolytictherapyforacutecerebralinfarction

LiYing,LinSheying,SuHui

People'sHospitalofJinyun,JinyunZhejiang321400,China

ObjectiveTo study the status on time delay of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction and nurses' and patients' cognition on thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.MethodInvestigate 47 patients' status on time delay of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction. Investigate cognition on acute cerebral infarction for patients and their families. Investigate cognition on thrombolytic therapy on acute cerebral infarction for 30 nurses from emergency and neurology department.ResultPre-hospital delaying time on thrombolytic therapy is (145±85)min for 47 patients, in which (89±42)min is delayed by themselves and (56±20)min is delayed in traffic. Delaying time in hospital is (117±39)min, in which (73±27)min is delayed before diagnosis and (44±24) is delayed after diagnosis. Effective rate of thrombolysis reduces as delaying time prolongs. 32 among 47 patients and their families know nothing about initial symptoms of cerebral infarction. None of them know anything about thrombolysis. Nurses from emergency department know less than nurses from neurology department.ConclusionThere is status of time delay on thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.

cerebral infarction; thrombolytic therapy; time; delay

李瑛(1973-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2017-02-23

R473.74

：A

：1671-9875(2017)09-0931-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.004