甘肃 小财政托起大医改

公立医院门诊、住院次均费用均为全国最低，2016年，新农合住院患者实际补偿比为66.70%……近几年，作为经济欠发达的省份，甘肃省通过政府重视体制机制创新改革，将“规定动作”和“自选动作”相结合，实现了“用最简单的方法解决最基础的问题，用尽可能少的费用维护居民健康”，证明了小财政也可托起大医改。

把钱花在刀刃上

医保支付方式改革能够从源头上提高医疗资源和基金的使用效率，减轻参保人员医药费用负担，因此，我国提出，要推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革。

甘肃省是以按病种付费为特色的，该省完善了省级医院“50+n”、市级医院“150+n”、县级医院“250+n”、乡镇卫生院“50+n”个病种的定额付费标准，其中n代表各地结合实际自行增加的病种数。

按病种付费就是为疾病设立“天花板”价格，医保基金定额报销，这样做最大的好处是，所有药品、耗材、检查从原来的“利润”变为“成本”，医院和医生就倾向于主动“控费”，一定程度上避免了“大处方、大检查”现象。

甘肃省统计数据显示，2016年，该省县级医院住院患者按病种付费的覆盖面达到90%；新农合监测数据显示，2016年，患者县域内住院平均费用4630元，同比2015年的4720元减少90元，基金支出分布渐趋合理。

尤其是甘肃2016年住院患者实际补偿比为66.70%，同比2013年的58.36%提高了8.34%，老百姓医改获得感增强。近年来，由于需求的释放和不合理诊疗的存在，我国医疗费用快速上涨，尽管医保资金筹资不断增加，但医保实际报销比提高不明显，老百姓感到“不解渴”。

“在传统的按项目付费机制下，存在大量目录外用药问题，费用增长过快而且很难控制，按病种付费的好处之一是不用纠结于目录问题，鼓励医生合理用药，这对患者来说是受益的。”国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

但付费方式改革不是简单的控费，也是一种管理能力的提升。顾雪非表示，考虑到疾病的严重程度、病人的年龄、合并症、并发症等问题，因此随着改革深入，采用更加精细、力度更强的DRGs等工具来控费，特别是据此加强预算和管理，就成为必然要求。

目前的问题是，在我国，隶属于公立医院是医生的主要执业方式，因此，支付方式改革实际上只能改变医疗机构层面的逐利行为，造成了医院与医生两个层面行为的矛盾和“拧巴”。因此，下一步，包括人事薪酬与分配制度等的公立医院改革必须联动跟上，“让大家步调一致”。

“必须打破事业单位薪酬制度限制，结余下来的医保基金用于分配，增加医生收入，通过打通激励机制，体现医生的劳务价值和技术价值，从而实现对医疗机构和医生两个层面的‘激励相容’，才能达到预期效果。”顾雪非说。

而很明显的是，在医疗资源总量增加困难的情况下，只有药品制度改革，着力挤压流通环节的价格水分，才能为医保、医疗改革提供空间，缓解财政压力，而这也是腾笼换鸟、结构改革的“题中之意”。这也就是为什么甘肃省同步探索规范药品和医用耗材集中招标和阳光采购。

由此看来，国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛表示，“三医联动”对深化医改能否取得预期成效至关重要，医药、医疗、医保整合的发展走向值得人们关注。

上下拧成一股绳

支付方式改革的另一大效用在于推进分级诊疗制度，通过有序就医，解决医改难题。

甘肃省以新农合基金为杠杆，病种和医保“双拳出击”，逐步实现“资金下沉、专家下沉、病人下沉”三下沉的目标，不只构建新的“就医”秩序，还要构建新的“行医”秩序。

在推行按病种付费方式改革中，甘肃省规定，市、县、乡三级定点医疗机构的单病种费用要实行分级测算，分级定额，并出台分级诊疗病种及费用参考标准，这样，就明确了各级医疗机构该“看什么病”，分级诊疗也就更好推行了。

甘肃省完善了医保的分级诊疗刚性约束。该省榆中县新农合规定，对于诊断符合分级诊疗病种者，在“该看病的地方”看病的不设起付线，越级诊疗和擅自外出就诊的不予报销。兰州市也规定，分级诊疗病种患者执意要求转诊的，2016年分别按照县、乡两级分级诊疗确定病种相应定额的20%比例报销，2017年及以后年度新农合不予报销。

这样，2016年，甘肃省县外就诊率为15.45%，同比2013年下降了9.63%，县外基金支出比为30.75%，同比2015年的37.34%下降了6.59%，老百姓到县域外就诊的现象明显改善。

有人担心，这样的刚性约束是否会耽误患者治疗？甘肃省卫生计生委主任郭玉芬表示，不会，因为甘肃省有着细致的政策安排。

郭玉芬说，基层医疗卫生机构的病种确定是通过新农合平台筛查并经过专家评估后确定的，签订协议后开始实施，基层没有能力诊治的病种是不签订协议的。另外，基层暂时没有能力诊治的病种，甘肃省会派省、市、县级专家下去进行帮扶指导。同时，为了倒逼基层主动提高服务能力，甘肃省对分级诊疗病种实行动态管理，要求限期达到诊疗的病种数，按病种付费，次年评估病种数要有所提升，达到诊治能力才能签订协议。

而这样的改革就决定了，基层综合改革必须同步跟上，调动医务人员行医和患者在基层就医的积极性，也为开展医联体等新型服务模式奠定基础。

“在传统的按项目付费为主的模式下，不同级别医疗机构之间是竞争关系，分级诊疗很难实现，分级诊疗的核心不是分级，而是分工，按病种分级诊疗，划定了不同级别医疗机构之间的分工，这样才能通过价格杠杆调节就医秩序，降低医疗费用，医保资金才可持续。”顾雪非说。

费用与质量的天平

通过以上改革，甘肃省有效控制了医药费用的不合理增长，但控费容易掉进过多控制成本、医疗质量下滑和推诿患者的“陷阱”，因此，在医改中如何实现控费与质量的平衡“是绕不开的话题”。

甘肃省要求，按病种付费各定点医疗机构必须严格执行临床路径和诊疗规范，加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理。

为了达到这一要求，甘肃省做出了很多细致的规定：定点医疗机构严禁推诿重症患者、升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定的，进行处罚。这样做，就是为了确保医疗安全和医疗质量，避免损害患者利益或增加新农合基金支出。

而这样的探索就与5项基本医疗卫生制度之一的综合监管制度联系在了一起。

甘肃省开展了医疗服务的22项监管制度，尤其是在全省开展医疗机构及医务人员“八八排队”（医务人员用药量、抗生素使用量等8项排队，医疗机构药占比、平均住院费用等8项排队）。

这种制度虽然是治标之策，但是作用却很大，排队未必就说明“大处方”，但是“内行看门道”，排队结果的公布，可以无形中督促医生不断思考如何合理用药。

郭玉芬说:“综合监督机构按照各种法律和卫生计生委交办的任务检查医生的行为，这对医院和医生都是一种约束，就是要回归公益性。”

2017年，甘肃省对监管制度进行了“升级”：制定《医疗机构综合考评千分制管理办法（试行）》，针对性细化对医院的考核指标，考核结果与医保总额结算、财政补助、等级评审、学科建设等挂钩，提高考评力度。

国家卫生计生委体改司副司长庄宁表示，这样的尝试体现了政府在社会管理、市场监督、行业监管等方面承担的职责，以及体现出来的担当，使政府影响力、指挥力、权威力得到有效发挥。

从治本之策来看，卫生系统推行临床路径管理已经很多年了，但是效果不明显，就是因为跟支付机制改革分离。

顾雪非说，“公立医院考核千分制”相当于国际上“按绩效付费”方式，根据预设目标来确定相应的考核指标，只有当考核与支付方式结合起来，临床路径就能成为支付方的基本质量标准，成为医院和医生控制成本的手段，因此，关键还是激励机制要通畅，开展临床路径管理才能成为医院的主动行为。

同时，随着改革深入，中国卫生经济学会副秘书长、研究员应亚珍表示，如何处理好改革与发展的关系，如何直面改革意识、政策制定和管理能力的挑战和考验,将成为甘肃医改下一步的着力点。尤其是，如何“真正让老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病，从根上减少整个老百姓的医疗负担非常重要。要从上游去疏、去减少疾病的发生，这需要利益机制的调整。”庄宁说。

中医药深度融入医改

甘肃中医药文化源远流长，道地中药材在全国闻名，为了利用好得天独厚的优势，甘肃省还探索出新的中医药政策机制和工作模式，使中医药深度参与医改。

据了解，甘肃省在基层医疗卫生机构推行中医药服务“三个三分之一制度”（即中医就诊人数占总就诊人数的1/3以上，中药收入占药品总收入的1/3以上，中医药收入占总收入的1/3以上）。

在医保方面，甘肃省规定，县级以上医疗机构的中医药服务报销比例提高20%，中医药参与治疗率达80%以上。新农合对县级250种，乡级50种分级诊疗病种实行中西医同病同价。全省中医医院和综合医院中医床位补助标准提高到西医床位1.5倍。城镇职工和居民医保、新农合降低了中医医院就医起付线，提高了报销比例，对符合规定的中医药适宜技术100%报销。

同时，甘肃还大力推广中医药适宜技术，要求每名医护人员至少掌握15项中医药适宜技术和6项食疗保健技术。实施重大疑难疾病中西医协作攻关项目，每个专科投入100万元建设。实施县级中医医院中西医结合重症监护室建设项目。在人才培养的基础上，将县级中医医院重症监护室建设纳入财政支持项目，每家中医医院投入100万元进行建设。

通过这些措施，北京中医药大学教授王志伟表示，甘肃省中医药广泛而深度的参与医改，探索出一条财政负担得起、群众承受得起、社会满意度较高的中医深度参与医改之路，也为进一步深化医改和促进中医药改革与发展提供了新的模式和特色经验，是值得学习和肯定的。