合适的才是最好的

医保支付方式改革无疑是我国深化医药卫生体制改革进程中的又一重要事件，将对支付方式改革的全面深入开展产生巨大的推动作用，也将为更好地发挥医保在医改中的基础性作用提供政策指引和制度保障。

复合式医保支付改革拉开序幕

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》一个最显著的特点是改革的方向明确、目标清晰，强调要以按病种付费为重点，推行多元复合式医保支付方式，这标志着复合型医保支付改革正式拉开序幕，多元化医保支付的时代即将到来。其重要意义主要体现在两个方面：

第一，有利于医疗机构将更多的精力投入医疗服务提供和质量保障方面。支付方式改革向来是医改的老大难问题，早在1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）中就提出，“建立对医患双方的制约机制，积极探索科学合理的支付方式，有效控制医药费用不合理增长。”但是，在由传统的公费医疗和劳保医疗向社会基本医疗保险制度转变的过程中，主要精力都放在了医疗费用控制方面。传统的总额预付制度确实在一定程度上缓解了医保基金支出过快增长的压力，但是，随着全民医保的基本实现和改革的持续深入，这种粗放的费用管控方式也导致医疗机构时刻受到“费用总额”的牵绊，无法专注于医疗服务的提升。

此次《指导意见》强调“将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”，这将有利于引导医疗机构在注意医疗费用控制的同时，保障医疗服务质量和水平，从而有助于参保人获得更为科学合理和有效的医疗服务。《指导意见》还提出“按病种付费为主兼顾多元化”，更多地考虑到不同地区、不同级别医疗机构的不同情况，允许针对不同医疗服务的特点分类采取不同的医保支付方式，这样就赋予地方政府和医疗机构更多的权限，也更加符合实事求是、因地制宜的要求，将有利于根据不同的医疗机构实际情况采取更为合适的医保支付方式，从而能够更好地调动医疗机构积极性和保障医疗服务质量。

第二，有利于提高医保基金的使用效率和保障医保基金安全。《指导意见》强调“重点推行按病种付费”，并提出开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。理论上讲，以按病种付费为主，尤其是按疾病诊断相关分组付费方式，主要依据“疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平”，结合过往的医疗费用数据来对医疗机构进行补偿。从国际经验看，按病种付费是住院费用支付的主要方式，而且将所有住院疾病都纳入按病种付费的DRGs更是国际上支付方式改革的主流趋势。

为进一步支持分级诊疗、家庭医生、医联体建设等各项医改重点工作，《指导意见》还提出，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线；探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊；将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。由此可见，支付方式改革不是单兵冒进，医保基金在强调收支平衡的同时，也必须注重结构性调整，从而提升其使用效率。

改革要注意因势利导

在当前医疗服务行为失范、医疗机构粗放扩张式发展、医疗资源配置严重失衡的现象还普遍存在的条件下，单纯依靠按病种付费及其复合式组合可能都无法彻底消除医疗费用的过度增长。因此，《指导意见》在配套改革措施中特别强调，加强医保基金的预算管理、完善总额控制，以确保医保基金的安全和可持续性。在借鉴我国台湾地区和其他发达国家经验基础之上，此次改革提出：有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。相较于技术含量高、建设难点大的DRGs，点数法的疾病分类比较简单，容易操作，而且通过实践中的不断探索和调整，点数法会逐步向DRGs方向完善，最终形成完整科学的支付标准体系。

改革一直在路上，在医保支付方式改革过程中，应注意加强不同地区之间医保支付方式改革成果交流，及时总结和推广好的经验和新的做法，结合形势的变化和条件的改变，选择最为合适的医保支付方式，最大程度地发挥医保在医改中的基础性作用。