改革要因地制宜

“因地制宜”“从实际出发”“实行符合本地实际的医保支付方式”，这是《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》所提出的总要求和基本原则。

任何一种医保支付方式都有利弊

全民医保体系维持健康、长久的运行，有3个基本条件：患者看得起病、政府付得起钱、医院和医生有合理的收入，也就是医、患、保三方共赢，三者缺一不可。同时，无论是政府部门还是医院，都要坚持“以病人为中心”。

全民医保成功实施的关键是要选择科学的医保支付方式。任何一种医保支付方式都有利有弊。国务院“两江”医改试点以来，全国广泛采用了总额预付方式。近20年的实践证明，总额预付方式的优点是操作简单，能有效控制医保基金超支；然而最明显的缺点是，由于将医保基金控制指标分解到各家医院，而医院又不得不将控制指标分解到各科室，迫使医院及其科室以各种借口推诿病人。总额预付能控制医保基金超支，降低政府财政风险，但是不符合医、患、保三方共赢的原则，更不符合“以病人为中心”的原则。

按项目付费的优点是操作简单，但缺点是费用无法控制；按病种付费方式在国外已有多年实践，在国内已有不少地方进行试点。按病种付费的优点是能有效控制医疗资源浪费，如果结合临床路径管理还可以提高医疗服务质量和效率，而缺点是，操作复杂，运行成本较高，无法避免造假骗保现象；按人头付费在国外被广泛应用，如美国凯撒医疗集团等，国内的深圳、安徽和福建等地也在应用，该付费方式的优点是能有效遏制医保基金的浪费和流失，操作简单，不会出现推诿病人现象。缺点是对医疗服务提供方的要求很高，必须是既有大医院，又有社区网点的紧密型综合性医疗集团，而其他普通综合医院和专科医院不适合用该方式；按床日付费无论在国内还是在国外都是一种十分传统的付费方式，优点是操作简单，缺点是控费效果不是太好；按点数付费的优点是能有效控制当地的总费用，缺点是操作复杂，因为要得出每个点数的实际价值，不仅要确定影响每个点数实际价值的各种因素，还要确定各种因素的合理权重，这也是一项复杂的系统工程。

选择支付方式要从实际出发

由于各种医保支付方式都有各自的特点，各有利弊，这就要根据当地的实际情况，选用不同的付费方式，进行不同付费方式的组合。

深圳罗湖医共体将住院、门诊、预防保健等实行按人头付费；安徽天长和福建尤溪等县域医共体，也是由政府将当地居民的住院、门诊、预防保健等费用和责任按人头包干给医共体（由于目前每家医共体每年居民签约人数相对稳定，所以也有人将其称为总额包干、总额控制和总额预算，而实际上就是按人头付费），而医共体与其内部各成员单位则实行按病种付费结算，并实行临床路径管理。

应当说，这是目前国内较科学较理想的多元复合式医保支付方式。由于有了从组织体系到医保支付方式的创新，因而医共体不仅实现了分组诊疗，而且实现了从重视医疗收入到重视居民健康的观念转变。对于目前还没有或不准备建罗湖和天长式医共体（医疗集团），只有普通综合性医院和专科医院（包括专科医疗集团）的地方，并不适合门诊和住院采用按人头付费方式，这些地方应当更适合采用医保机构直接与医疗机构实行门诊按人头付费，住院按病种付费等方式结算。对于一些精神病等特殊病种目前也只能实行按床日付费。

创新手段实现医保合理利用

医保支付方式的合理应用，除了支付方式有良好的内在机制外，还必须有良好的配套措施和外部条件。

目前，在全球有良好声誉的是美国凯撒医疗集团模式。对凯撒模式起关键作用的是：理想的组织形式（既有能承担各种疑难杂症的医疗中心，也有能方便患者就近就医的众多社区网点，这为会员健康保障提供了硬件条件）+理想的医保（健保）支付方式（会员保费由集团自负盈亏，也就是住院、门诊和预防保健等都按人头付费，因而集团所追求的不是从会员身上获得医疗收入，而是想方设法让会员不生病和少生病）+理想的互联网技术（通过现代化的电子信息技术，打破时空限制，为会员提供便捷的医疗健康服务）。将这三者加在一起，实现了1+1+1＞3。

罗湖和天长医共体模式与凯撒医疗集团模式的“医疗集团+保险+按人头付费+互联网”的做法完全相同，所不同的是，前者的规模更大，条件更好，前者完全由市场推动，而后者目前因是初始阶段，只能暂时由政府来推动。随着政府职能的转换，随着非公立医共体（医疗集团）的建立和发展，同时放开居民对医共体的自主选择权，打破医共体的区域限制，促使医共体之间公平竞争和整合，医共体必将规模越来越大，实力越来越强，再借助医保支付方式改革的力量，未来，中国式的凯撒医疗集团和医共体一定会在全国各地涌现。

医保信息需要更加公开透明

我国现有的医保支付是一种统账结合的支付方式，也就是门诊一般由参保人的个人账户支付，而住院和某些慢性病种由社会统筹支付。一直以来，许多地方的参保人并不知道自己的个人账户是否按时按规定划入医保基金，参保单位和个人也不知道社会统筹基金使用情况。

一个地区的医保基金财务状况，在很大程度上反映了当地医保支付方式的应用效果，因而医保基金的财务状况（包括个人账户和统筹基金）都应当向参保单位和个人公开。具体方法很简单，在相关的专业网站上，只要输入参保人的账号和密码就可随时看到自己的账户资金收支情况和当地统筹基金使用情况。而且参保人还可在网上提出相关意见和建议，管理机构也应给予必要的回复。

除应向参保单位和个人公开相关信息外，还应向定点医疗机构公开相关信息。因为只有建立了公开透明的医保信息制度，才能更好地接受社会监管和吸收公众智慧，才能让我国的医保管理工作更加廉洁、公正和高效。