促使医院向管理要效益

医保基金作为医院医疗保障的资金来源，是解决医改三大难题的切入点，以医保支付方式改革作为抓手必然推进公立医院改革，医院如何对有限的医保基金进行合理使用成为改革成功的关键。

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出：自2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。医保支付方式改革对医院管理提出了多方面的挑战。

医保改革推动医院改革

当前，实行的医保结算方式导致医院通过大处方、过度检查、过度治疗来增加收入。医保没有发挥监管作用，医保基金有浪费现象。新的政策是要从根本上改变医院和医生的利益模式，改变仅以“三大目录”来约束医院诊疗行为的局面。国家对医保的投入逐年增多，目的是提高人民群众的医疗保障水平；而人民群众对健康的期望值也逐年提高，医保基金的有限性与健康需求的无限性矛盾日益显现。要尽可能保证人民群众的健康需求，只能通过提高医保基金的使用效率来实现，医疗保险支付方式改革势在必行。

政府对医保的投入相对不足，增加个人按比例征缴基金又受到经济条件的制约，医保主管部门通过支付方式改革，将部分因基金不足导致的风险转嫁给医院，医院医保基金的使用受到严格的监管，包括基本药品使用，药占比，检查化验占比，治疗费占比，次均住院费，次均住院日，个人自付率，人次人头比等，医院运营风险加大。此次医保支付方式的改革必然推动公立医院改革的进程，促使公立医院从外在的规模扩张模式，向注重内在质量效益增长的模式发展，促使医院管理从粗放式经营向精细化管理发展。

医院管理要向精细化发展

精细化的全面预算管理——国家卫生计生委2015年印发《公立医院预决算报告制度暂行规定》和《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，不仅对公立医院财务预算管理提出了总体要求，而且提出了主要任务和措施，通过加强财务管理，强化预算约束促使公立医院姓“公”。以加强财务和预算管理为抓手，深化公立医院体制机制改革，解决群众看病就医问题。推行全面预算管理，规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效益。加强成本核算和控制，强化绩效考核，合理控制医院运行成本。

精细化的成本核算——在实行医疗业务成本核算的基础上，逐步实行医院全成本核算，以全面反映医院经济运行状况。医疗成本在医疗市场竞争的形势下逐年上升，而医疗服务价格增长缓慢，面对劳动力成本快速上升，医院发展经营需要经济支持，精细化成本核算成为关键。面对“三医联动”、单病种付费，DRGs付费的实行，精细化成本核算成为医院医保管理的基础条件，为医院医保决策提供必要的参考数据。

精细化的成本管理——医疗成本的管理大于成本的核算，算的目的是管，只有管理好，医疗成本才能降下来，医院内在质量效益才能得到提高。以往医疗成本核算多采取结余提成模式，导致临床科室关注收入的增长而忽略成本的增长，通过增加收入消化成本。但是DRGs付费制度的施行，有可能导致增收不增效，医保基金不买单。所以，精细化成本核算的基础上，实行精细化成本管理才能降低医疗成本。

精细化的效益分析——医院的经济管理是院长必须掌握的一门学问，在新的经济形势下，院长必须知道经济规律是不以人的意志为转移的，只有关注医院经济效益，分析医院运营效益才能为医院经济发展做出正确的决策。

精细化的绩效管理——《指导意见》明确提出：完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。医院内部管理离不开绩效管理，如何将收支结余提成模式转化是关键。收支结余提成制度体现的是多收多得而不是多劳多得。医保支付制度的改革，必然影响医院绩效分配制度改革，DRGs及病种绩效工资核算制度必然应运而生。