7关节超声评分在中西医治疗类风湿关节炎疗效评估中的应用

吴娇娇，朱向明，胡怡芳，李 艳*

(1.皖南医学院弋矶山医院超声医学科，2.中医科，安徽 芜湖 241000)

7关节超声评分在中西医治疗类风湿关节炎疗效评估中的应用

吴娇娇1，朱向明1，胡怡芳2，李 艳2*

(1.皖南医学院弋矶山医院超声医学科，2.中医科，安徽 芜湖 241000)

目的探讨7关节超声评分系统(US7)评估中西医治疗类风湿性关节炎(RA)临床疗效的价值。方法根据治疗方法不同将160例RA患者分为益肾清络活血方(YSQL)治疗组和单纯西医治疗组，分别于治疗前、治疗后3个月及6个月进行灰阶超声(GSUS)、能量多普勒超声(PDUS)检查及7关节超声评分(US7)。7个关节即腕关节，第2、3掌指关节(MCP Ⅱ/Ⅲ)及近端指间关节(PIP Ⅱ/Ⅲ)，第2、5跖趾关节(MTP Ⅱ/Ⅴ)。评分项目包括GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎、骨侵蚀(ES)。同时进行C-反应蛋白(C-RP)及血沉(ESR)检测及28关节疾病活动度(DAS28)评价。结果YSQL治疗组和单纯西医治疗组RA患者治疗前、治疗后3个月及6个月US7系统中GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎评分差异均有统计学意义(P均<0.01)。所有患者治疗前后ES差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后US7的指标与DAS28、C-RP、ESR呈不同程度的正相关。结论US7可为临床评估中西医治疗RA的疗效提供依据。

7关节超声评分；关节炎，类风湿；治疗结果

目前西医治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)可在一定程度上缓解症状，但治疗周期较长，药物不良反应明显，中医药益肾清络活血方(Yi Shen Qing Luo， YSQL)[1]治疗RA可获得较为满意的疗效。超声检查作为RA影像诊断方法之一，其诊断价值已得到认可[2-3]。2009年Backhaus等[4]提出7关节超声评分系统(7-joint ultrasound score， US7)以评估RA的病情变化。本研究通过US7、实验室及临床常用指标评估中西医治疗RA的疗效，探讨US7在RA患者病情评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年3月—2016年8月于我院接受治疗的RA患者160例，按照治疗方案的不同分为2组：YSQL治疗组，72例，男15例，女57例，年龄25～73岁，中位年龄52岁，病程3个月～24年，平均(6.92±1.12)年；单纯西医治疗组，88例，男17例，女71例，年龄22～71岁，中位年龄50岁，病程3个月～26年，平均(6.43±1.31)年。所有患者均符合欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会2010年修定的《类风湿性关节炎的诊断标准》[5]，且均排除已确诊为其他结缔组织疾病者。

1.2治疗方法 对YSQL治疗组患者采用中医治疗：YSQL(苦参、青风藤、黄柏等)制成浓缩蜜丸，每次口服10 g(开水吞服)，每日3次；部分患者出现无法忍受疼痛时，加用激素等缓解症状的西药，但用药不超过1周(未选用甲氨蝶呤、来氟米特及生物制剂，以防影响对疗效的判断)。对单纯西医治疗组患者采用单纯西医治疗：甲氨蝶呤10～15 mg(口服，患者不能耐受时可选择肌肉注射)，每周1次；来氟米特10～20 mg(口服)，每日1次，当临床症状无缓解时，添加糖皮质激素或生物制剂等。

1.3超声检查及US7 采用Esaote MyLab 90型或Mindary CD70型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，选择骨骼肌肉系统模式。对所有患者均于治疗前，治疗后3个月、6个月行超声检查。采用US7系统进行评分[4]：选择肿胀较严重、压痛较明显一侧的腕关节，第2、3掌指关节(second/third metacarpophalangeal joints, MCP Ⅱ/Ⅲ)及近端指间关节(second/third proximal interphalangeal joints, PIP Ⅱ/Ⅲ)，第2、5跖趾关节(second/fifth metatarsophalangeal joints, MTP Ⅱ/Ⅴ)行灰阶超声(grey scale ultrasound， GSUS)及能量多普勒超声(power doppler ultrasound， PDUS)检查，分别观察各关节多个关节面GSUS滑膜炎(包括传统意义的关节腔积液和滑膜增生)、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎及骨侵蚀(erosion， ES)情况(表1，图1～3)。US7系统各项指标评分细则见表2，对GSUS肌腱/腱鞘炎及ES行二分类评分，“有”为1分，“无”为0分。US7系统共5个单项(GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎、ES)，每一单项均以7个关节(腕关节、MCP Ⅱ、MCP Ⅲ、PIP Ⅱ、PIP Ⅲ、MTP Ⅱ、MTP Ⅲ)的总分作为该项的最终评分。

1.4实验室检查及临床评估 分别于治疗前，治疗后3、6个月对所有患者进行C-反应蛋白(C-reactive protein， C-RP)及血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)检查；并参照Van der Heijde等[6]的方法计算28关节疾病活动度(disease activity score in 28 joints， DAS28)评分。

1.5统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件。计量资料以±s表示；计数资料以中位数表示。2组间患者病程比较采用独立样本t检验，患者性别比较采用χ2检验。治疗前后不同时间US7系统各项评分比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，两两比较采用Wilcoxon秩和检验；治疗前后不同时间C-RP、ESR、DAS28评分比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。采用Spearman相关性分析评估US7系统各项评分与C-RP、ESR及DAS28的相关性。

2 结果

所有患者治疗前，治疗后3个月、6个月US7系统各项评分及实验室、临床指标见表3，除ES外，US7系统各项评分及C-RP、ESR、DAS28评分差异均有统计学意义(P均<0.01)。2组患者的性别及病程差异均无统计学意义(性别：χ2=0.06,P=0.71;病程：t=0.91,P=0.37)。2组患者治疗前后不同时间US7系统各项评分及实验室、临床指标见表4、5，除ES外，US7系统各项评分及C-RP、ESR、DAS28评分差异均有统计学意义(P均<0.01)。

治疗3个月后，GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎及PDUS肌腱/腱鞘炎评分与DAS28、C-RP呈正相关(P均<0.01)；治疗6个月后，PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎评分与DAS28、C-RP呈正相关(P均<0.01)，治疗3个月和6个月ES与DAS28均呈正相关(P均<0.01)，见表6。

表1 US7系统中各项目具体检查关节及关节面

表2 US7系统各项指标评分细则

表3 所有RA患者治疗前、后US7各项评分及实验室、临床指标比较

注：与治疗前比较，*：P<0.01；与治疗后3个月比较，#：P<0.05，##：P<0.01

表4 YSQL治疗组治疗前、后US7各项评分及实验室、临床指标比较

注：与治疗前比较，*：P<0.01；与治疗后3个月比较，#：P<0.05，##：P<0.01

表5 单纯西医治疗组RA患者治疗前、后US7各项评分及实验室、临床指标比较

注：*：与治疗前比较，P<0.01；#：与治疗后3个月比较，P<0.01

表6 US7系统各项评分与实验室、临床指标的相关性分析(r值)

图1 患者女，58岁，单纯西医治疗组，治疗前声像图示腕关节尺侧治疗前滑膜血流明显增多(A)，治疗6个月后滑膜血流信号明显减少(B) 图2 患者女，62岁，YSQL治疗组，治疗前声像图示腕关节尺侧滑膜增生(A)，治疗6个月滑膜增生消失(B) 图3 患者男，50岁，YSQL治疗组，治疗前声像图示MCPⅡ治疗前关节滑膜增生(A)，治疗6个月后滑膜增生明显减少(B)

3 讨论

RA可导致患者关节变形，严重影响患者的生存质量，早期诊断RA并明确其活动性对疾病的诊治尤为重要。通过超声检查可清晰显示RA的关节病变[7]并对RA进行诊断[8-10]，其敏感度较X线检查更高[11]，并可反复、多次检查多个关节，且无辐射。但传统超声诊断RA缺乏系统化对全身病变关节的综合分析，无法全面评估病情；超声评分法可克服该缺点，通过对多个关节的综合评分来评估RA病情的变化[12-13]。但目前受检关节数尚无统一标准[14]，虽然理论上关节越多评分越准确、敏感，但实际操作中多关节的检查操作繁琐，限制了对其推广使用。US7系统观察的关节较少且具有规范化的评分标准，可在提高医师工作效率的同时敏感地评估RA的病情变化。US7系统受检查关节虽少，但包括RA最易侵犯的腕关节(图1、2)、MCP Ⅱ(图3)、MCP Ⅲ、PIP Ⅱ、PIP Ⅲ、MTP Ⅱ及MTP Ⅴ，并在每个单项中对不同的关节又细分了受检切面(表1)，使US7的最终评分更具有代表性。此外US7系统兼顾了滑膜、肌腱/腱鞘及骨质破坏。

本研究发现，经治疗后GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎、DAS28、C-RP、ESR均得到改善，且上述4个US7指标均与DAS28、C-RP呈不同程度的正相关。所有患者经过治疗后ES均未发生明显变化，分析原因为：①超声所示的ES是否等同于传统X线所显示的骨质破坏尚无定论，部分学者认为超声所示的ES可能是骨皮质表面的溃疡而不是骨质破坏；②ES一旦发生，很难逆转，最终导致关节变形，本组患者可能未达到该程度。

YSQL根据辩证论治原则[15]，以苦参、黄柏、青风藤等祛风燥湿、祛瘀化痰、消肿止痛、搜风除湿、通经活络及透骨舒筋，尤其在改善僵挛肿痛方面效果显著，可明显抑制变态反应所致的关节滑膜增生；又以黄芪、当归益气养血，鸡血藤补血活血，桑寄生补肝肾、强筋骨、除风湿。诸药合用扶正固本可增强细胞免疫水平，再佐以和胃降逆的陈皮，又可缓和药性，减少服药后可能产生的白细胞减低及消化道不适症状。本研究显示经YSQL治疗的患者，治疗后US7及实验室、临床指标均有改善，提示YSQL可有效治疗RA。

综上所述，超声可较敏感地检出RA对关节造成的损伤，US7在此基础上通过对全身症状较重的7个关节进行观察并综合评分，通过GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎及ES各项评分的改变，评估不同治疗方法的临床疗效，可为临床提供可靠的依据，值得推广。

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Applicationof7-jointultrasoundscoreinevaluatingefficiencyofChineseandwesternmedicineintreatmentofrheumatoidarthritis

WUJiaojiao1,ZHUXiangming1，HUYifang2,LIYan2*

(1.DepartmentofMedicalUltrasound, 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China)

ObjectiveTo evaluate the value of the 7-joint ultrasound score (US7) in treatment of rheumatoid arthritis (RA) with Chinese and western medicine.MethodsA total of 160 RA patients were divided into 2 groups based on different methods of treatment, including Yi Shen Qing Luo (YSQL) group and western medicine group. The patients were examined by grey scale ultrasound (GSUS) and power Doppler ultrasound (PDUS) with US7 at baseline and after 3 and 6 months later. There were 7 related joints and 5 single factors for scoring in US7 system. The joints included the wrist joints, the second/third metacarpophalangeal joints (MCP Ⅱ/Ⅲ), the second/third proximal interphalangeal joints (PIP Ⅱ/Ⅲ) and the second/fifth metatarsophalangeal joints (MTP Ⅱ/Ⅴ). And the factors included synovitis of GSUS, synovitis of PDUS, myotenositis/tenosynovitis of GSUS, myotenositis/tenosynovitis of PDUS and bone erosion (ES). Meanwhile， the laboratory index included C-reactive protein (C-RP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were examined. And the clinical indexes as disease activity score in 28 joints (DAS28) were evaluated.ResultsThe statistical differences of synovitis of GSUS, synovitis of PDUS, myotenositis/tenosynovitis of GSUS and myotenositis/tenosynovitis of PDUS scores in US7 system were found in both 2 groups at baseline, 3 months and 6 months after treatment (allP<0.01). There was no statistical difference of ES before and after treatment in all cases (P>0.05). The factors of US7 were positively correlated with DAS28, C-RP and ESR in different extent.ConclusionUS7 is a viable tool for examining patients with RA.

7-joint ultrassonic score； Arthritis, rheumatoid； Treatment outcome

国家中医药管理局“十二五”重点学科项目[国中医药人教发(2010)32号]、安徽省科技厅科技攻关项目(11010402173)。

吴娇娇(1982—)，女，安徽芜湖人，本科，主治医师。研究方向：浅表器官超声诊断。E-mail: 972760967@qq.com

李艳，皖南医学院弋矶山医院中医科，241000。E-mail: liyan.0301@163.com

2017-03-31 [

] 2017-07-04

10.13929/j.1672-8475.201703053

R26； R684； R445.1

A

1672-8475(2017)09-0556-05