医疗基金风险评估简易模型——新时期下地区差异化

肖子仪 陆诗婷

南京审计大学江苏南京211815

医疗基金风险评估简易模型
——新时期下地区差异化

肖子仪 陆诗婷

南京审计大学江苏南京211815

一、研究背景

2014年2月至今，随着国务院对新农保和城居保两项制度并轨的决定，我国开始稳步建立起一个统一的城乡居民基本医疗保险制度体系。城乡“并轨”增强了社会公平性，在一定程度上解决了重复参保等部分风险，但同时也产生了新的风险，如我国部分城市推行的“一制两档”本质上两者并未完全融合，半数城市所推行的“一制一档”在融合过程中为弥补资金缺口将导致巨额财政负担等。

为进一步针对并轨实施过程中的医疗基金风险进行深度研究，如何合理有效地进行风险评估已是研究重点。从医疗基金风险研究现状来看，当前医疗基金风险评估多为复杂的理论层面的论述，较为零散，缺乏体系和框架。鉴于官方标准的缺失和官方数据尚未公开，本文意图设立一个简易但却能代表核心问题的模型，研究并轨过渡期医保基金的风险评估方法，希望该医疗基金风险评估简易模型能适用于过渡期及并轨后的新时期，并在实践过程中应专家简易据地方差异性微调后得以应用。

二、研究目的

本研究旨在医改进程下的新形势下，通过详细分析医疗基金风险影响因素，科学选取定性定量指标，结合层次分析法、专家函询调查法，拟建可以评价某地区医疗基金风险水平的简易模型。理论上，利用该模型可从中分析出存在的较大风险点，为发现并防范医疗风险、改进医疗基金利用效率提供科学依据。

三、研究意义

（一）理论意义

1.通过详细的因素识别与分析，构建医疗基金风险评估模型。采用层次分析法，分解指标，科学构建风险指标体系。由此丰富社会保障风险理论，更新医改新时期下所选取的风险评估指标。

2.本文针对该简易模型局限性的解决方法做出了研究，结合德尔菲咨询法使该理论具有更普遍的意义和更深层次的研究价值。

（二）实践意义

1.本文研究结果具有推广性意义，并可针对地域的特殊性再做出相应调整，有较强实践意义。为政府有关机构提供医疗基金风险评估的方法和理论支持。

2.本模型支持后期基于评估风险水平对风险致因进行进一步分析，从而研究出可操作性强的应对措施。

四、研究方法

（一）定性分析

由于不同区域背景不同，过渡期各地区并轨进度不同，该医疗基金风险评估简易模型首步定位对医疗并轨风险的定性研究。定性指标主要指基金监管风险，即审计制度、风险预警机制及公示机制等的存在性。

（二）量化分析

受平衡计分卡等理论启发，量化分析医疗基金风险须选取指标，设定权重，构建科学的指标体系，再结合数据，进行处理。定量指标主要来源于对风险因素的剖析，再结合新时期行业特点制定合理适用的指标，通过科学方法设定各风险因素权重，从而做出可量化的评价。

由于权重的设定既灵活又不可因此过于主观而导致不科学，我们运用层次分析法，对指标分级（一级指标、二级指标等）和指标体系分阶段进行综合考量，再通过专家咨询法作出补充设计。

（三）层次分析法（Analytic HierarchyProcess，简称AHP）

本模型设想利用层次分析法，从目标层、准则层和评价指标层逐层对基本医疗保险基金风险进行分解，从而形成目标明确、层次分明、逻辑严密的评估指标体系，该体系为本模型的核心框架。

五、技术路线图（见图1）

六、风险评估模型构建原则

风险评估模型的核心框架是指标体系。构建指标体系需通过对目标的分层分解达成，而模型的核心是指标选择的科学性和权重设置的合理性。整个模型是个灵活、互相关联和影响的有机整体。由于一个政策或制度的推行的影响因素较为复杂，本文所构建的简易风险评估模型旨在通用性、有效性、科学性的基础上评估和反映出医疗基金风险因素的复杂性、政策落实程度不同的现状等问题所带来的风险。

图1医疗基金风险评估模型设计路线图

具体原则是要遵循整体和部分关系原理，各层级指标科学准确地选取后为整体目标服务，具有逻辑性；遵循灵活性原则，所有指标能够说明各地区风险共性，具有推广价值，但仍可有调整空间，在应用于各个地区时可作出灵活的修改或补充；遵循综合性原则，覆盖尽可能广的指标内涵；遵循可预见性原则，指标的分析应当具有警示性意义，可以动态的预见未来的风险。

七、基金风险识别

（一）基本医疗保险基金运行政策

“并轨”政策正式实施后，在一定程度上解决了重复参保等部分风险，但同时也产生了新的风险。根据目前城乡医保并轨推行的情况，目前存在的主要形式可以分为一制一档、一制两档。（见表一）

可见，区域背景不同，并轨政策推行进度不同，其存在风险也不同。

（二）基本医保基金风险因素分析

1.体系考量：监管风险

监管风险：审计制度、风险预警机制及公示机制等的存在性。审计监督须在医保基金监管中长久保持其应该承担的、最独立客观公正的角色定位；建立起对基金运行状况时刻保持透明化、公开化的公示制度才能让群众进行有效的社会监督；医保基金一旦出现风险须及时进行预警，以便相关机构彻查风险致因，避免扩大风险影响范围，减少损失。

2.过程分析：基金筹集风险、基金支付风险

基金筹集风险：医保基金的实际筹集金额与预期筹资金额不一致。医疗保险基金来源渠道有单位缴纳收入、个人缴纳收入、财政补助收入、利息收入及其他收入。个人、单位、政府这三大参与主体为追求自身利益最大化所进行的行为会给基金来源带来“减少风险”。医保基金筹集总金额又受参保总人数及其增长情况、医保基金总收入及其增长情况等因素影响。

基金支付风险：医疗费用不合理增长、收支不平衡、医疗资源浪费等。统筹基金总支出及其增长情况、报销总人次、门急诊医疗费用支出、住院医疗费用支出增长率、大病医疗费用支出增长率、住院结报比、政策结报比、参保人员住院率等都可以直接或间接地反映出医疗费用增长情况、医疗资源利用情况等，具体地体现基金支付情况。

3.效果评价：基金结余、运行效果、公平性水平

医保基金结余：支付完医疗保险后当期基金的剩余基金数额。结余金额过高则反映出基金使用效率低、参保人员缴费负担重。结余金额过低则反映出基金不能可持续发展，医疗资源过度消耗。医疗保险基金当期结余率、医疗保险基金累积结余率、医疗保险基金当期结余额增长率等具体指标皆

可反映医保基金结余情况。

表一：

表二：

运行效果：预期寿命、总死亡率、满意度、个人医疗费用负担比重等指标皆可体现医疗保险基金运行效果。人口平均预期寿命衡量一个国家或地区的国民健康水平，对医疗费用影响极大；总体死亡率能体现医疗资源实际利用效率、治疗效果；高满意度是参保人员对于医保基金所带来的福利和便捷服务的肯定；个人医疗费用负担比重体现参保人员在接受医疗服务及资源后，个人所承担的救治费用是否在其本身经济承受能力范围之内。

（三）评估指标的确定

1.目标分解：一级指标、二级指标以及三级指标

2.在遵循构建原则并确定风险评估一级指标的基础上，通过文献查询法和线下对相关专家的函询调查，本研究构建并设立出医保基金风险评估指标体系初稿，见表2。

本研究收集了医疗保险基金风险中有关制度监管、基金筹集、基金支付、基金结余、运行效果、公平性水平等6个二级指标和27个三级指标，共36个。（见表二）

八、模拟模型在新时期下的地域推广

由于地域的差异性并秉持灵活性原则，该模型的权重并未给出，所以在推广时给出以下方法和具体操作思路进行模拟地域推广。

（一）引入方法

推广时为了模型的科学性和说服力，同时为了使模型能够针对医疗并轨阶段状况、不同区域的特殊性进行指标的调整，本次研究针对缺乏实证研究的局限性，在实践推广阶段引入德尔菲法，增强指标选取、权重设定阶段的科学性，从而使风险的评估更加灵活、客观和有效。

（二）完善思路

采用德尔菲法，挑选适量对当地医疗基金有所了解的权威专家，对各级指标的合理性、熟悉度、重要程度等进行预调查和至少两轮正式问卷调查。问卷调查时应设计两张专家咨询表。第一次专家咨询可确定医疗保险基金风险评估整体结构，第二次专家咨询则以第一次专家咨询结果为基础，确定三级指标以及权重。回收问卷后整理数据，结合专家建议调整指标与权重，最终完善评估体系。

九、模型的局限性及完善建议

（一）局限性

1.鉴于并轨过渡期的各地区官方数据都尚未公开，无法对上述医疗基金风险评估体系进行实证分析，所以理论上可行的简易评估模型暂时无法得到实际数据的检验。

2.鉴于研究目标是建立通用的简易评估模型，选取指标时虽然对各方面因素都进行了综合考量，但各指标重要性水平的权重分配受研究者水平所限，仍不够科学。

3.权重的确定未给出大概的参考标准，依靠专家在实践中给出设置，具有一定操作难度。

（二）完善建议

1.加强后续研究，在研究时就引入专家的力量增强模型本身的科学性。

2.实践时进行定点推行，以某地区的推行情况进行实证分析，并利用指标之间的关系进一步分析数据，通过模型评估出风险点，提出合理可行性建议。

3.定点推行经验进行区域化推广，在真正的把简易模型的核心很好的保留的基础上，完善成全面、成熟的医疗基金风险评估模型。

十、总结与展望

本文在城乡并轨的新背景下，弥补了当前医疗基金风险评估缺少有体系的灵活简易模型的缺陷，采用层次分析法科学选取各指标要素，建立了适用于各区域的在并轨过渡期及并轨后的医疗基金风险评估简易模型。通过模型，各地区可从中获知重大风险点，从而针对风险点进一步采取风险防范措施，最终达到提高医疗保险基金利用水平、保障参保人员合法权益的目的。此外，本次研究仍具有缺乏实证研究、研究者水平有限、未给出权重标准设计的局限性，建议引进德尔菲法定点推行后进行完善，进一步完善评估体系，建立更成熟有效的医疗基金风险评估模型。

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[2]申曙光,瞿婷婷.社会医疗保险基金收支风险评估研究——基于广东省A市的微观证据[J].华中师范大学学报(人文社会科学版).2012(06)

[3]吴延.重庆市城乡统筹养老保险机制研究[J].经营管理者.2014(30)

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