病案首页填写缺陷分析与对策

王菊生

（山东大学附属济南市中心医院，山东 济南 250013）

病案首页填写缺陷分析与对策

王菊生

（山东大学附属济南市中心医院，山东 济南 250013）

目的 通过检查和分析病案首页中的书写缺陷,以消除发现的常见问题为切入点，提高病案书写质量。方法 对照相关文件要求，检查一个年度的病案首页中存在的不规范书写问题。结果 在52473份出院病历中，存在缺陷者有14932份，占28.5%，归纳为四种情况，共17478例次。结论 应加强对医师的医疗文件书写培训和质量控制管理，提高医疗文件的书写水平。

病案首页；书写；质量

病案是重要的医学资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及转归，是患者健康状况记录的载体，是具有法律效力的原始凭证[1]，而病案首页则是病案的浓缩，承载着整个病案最重要的信息[2]，是医疗、教学、科研统计与管理信息的主要来源[3]。因此，病案首页的填写质量关系到其能否为卫生行政部门和医疗机构管理提供可靠的信息资料及数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某三甲医院2016年1月～12月出院病历首页，涉及54个临床科室。

1.2 方法

根据国家卫生计生委《住院病案首页部分项目填写说明》的要求，结合该院实际情况，将缺陷病案首页按照“基本信息”、“诊断信息”、“手术信息”、“其他信息”四种情况进行统计，填写自行设计制作的《病案质控评定表》，病案首页缺陷包括缺（漏项）、错项、填写不规范和书写不正确。

2 结 果

2016年该院出院病历52473份，无缺陷病案首页37541，占71.5%，缺陷病案首页14932份，占28.5%，见表1。缺陷病案首页按照四种情况进行统计，其中有基本信息缺陷的共8092份，占46.3%；有诊断信息缺陷的共4996份，占28.6%；有手术信息缺陷的共3356份，占19.2%；有其他信息缺陷的共1034份，占5.9%，见表2。

表2 病案首页缺陷内容统计表

3 讨 论

3.1 基本信息缺陷

包括患者出生地、籍贯、现住址、户口地址、工作单位及地址、身份证号码、电话及联系人姓名、电话、地址填写不详细；邮编错填漏写；费用类别与身份未填写；年龄与职业和婚姻状况不符合等。

3.2 诊断信息缺陷

表现在：（1）主要诊断选择错误：如恶性肿瘤患者本次入院目的为放（化）疗，主要诊断应选择放（化）疗，而不应选择“恶性肿瘤”。在病案首页出院诊断填写顺序应遵循的原则中对此有明确规定[4]；（2）诊断填写错误：如把“左”写成“右”，与病历内容不符等。（3）疾病分级遗漏：如高血压，应准确填写高血压一级、二级、三级等。（4）其他诊断填写不全。

3.3 手术信息缺陷

例如：（1）手术部位填写模糊：如剖腹探查术。（2）未注明手术入路：如子宫切除术未写明腹式还是腹腔镜下或经阴切除。（3）手术级别填写错误；（4）手术日期填写错误；（5）有创操作漏填：如患者曾转科，出院填写首页时，出院科室经常漏填在其他科室的有创操作。

3.4 其他信息缺陷

（1）患者出院时病理报告未出结果，病案首页病理诊断漏填。（2）过敏药物填写不规范：临床医师没有详细询问过敏药物的种类，在病历上记录不详细；（3）对危重患者的抢救次数和抢救成功次数填写不准确：慢性消耗性疾病患者临终前抢救不应统计抢救次数，24 h内抢救，应按1次抢救计算（4）损伤中毒的外部致伤原因漏填或填写不准确：临床接诊医师没有详细询问损伤中毒的外部致伤原因，在病历上记录不详细，导致损伤中毒的外部致伤原因缺项或选择不准确。（4）漏签字：质控护士、责任护士为新增内容，漏签最多，其次是科主任漏签。

4 对 策

4.1 加强医疗文件的书写培训

认真写好医疗文件是每一个临床医师的基本技能。目前一些医生重视操作、手术等技能，忽略医疗文件书写这一技能，针对这种现象，医院应重视开展医疗文件书写的培训，对照《山东省病历书写基本规范》2010版的要求，做到客观、真实、可靠地填写病案首页。各级医师，尤其是住院医生、实习医生、规范化培养医师均应加强对病案首页填写的学习，并将其列为医生基本技能培训的重点之一。

此外，还要不定期组织关于病案首页的专项检查，查找存在缺陷的原因，对书写中容易出现的错误项目要重点检查，并与责任医师沟通，避免影响终末病历质量[5]，也可通过采取奖惩措施来引起全体医师的重视。

4.2 提升编码员专业水平

编码员应不断提高自身的编码水平及专业知识，加强对临床知识的积累，了解疾病的性质及诊疗过程，进而更准确的进行编码，提高编码质量。

4.3 强化病案相关人员的责任感

病案信息源自多个岗位的工作人员，包括收集基本信息的住院处工作人员、对整份病历负有直接责任的住院医师、终末病案管理的病案管理人员等。医院相关岗位的工作人员均应具备高度责任心，对录入的数据严格把关并实时进行校对，发现缺漏及错填应及时改正，以保证病案首页信息的准确性。

4.4 积极给予信息支持

对病案首页应填项目缺项时，信息部门应在软件设计时给予对话框提醒，并在电子病历升级中进一步增加一些可以自动生成的部分。

病案首页填写质量是涉及病案书写质量的关键要素，而提高病案首页质量是一项系统工程，需要全院各部门的共同努力。病案首页质量的优劣直接反应病案信息的质量，它关系到统计数据的准确性、及时性以及病案资料的客观真实性，对临床研究、医院管理、医院统计、医疗纠纷及医疗付费等方面会产生重大影响。因此，病案首页质量管理的重要任务在于及时发现问题，分析问题，进而解决问题，加强病案首页的规范化、标准化，使其完整、准确，为医教研和医院管理等部门提供有效的信息资源。

[1] 韦亚春. 浅析病案复印工作中的人性化服务[J].中国病案,2013,14(3):13-14.

[2] 李文峰,曹幕慧. 病案首页质量管理[J].中国病案,2014,15(1):30-31.

[3] 翁 禾. 病案首页中主要诊断与手术一致性分析 [J].中国病案,2016,17(1):10-11.

[4] 王菊生. 会诊记录单缺陷分析及干预对策[J]. 中国保健营养,2016,26(33):367-368.

[5] 高学惠.70份归档病历缺陷评价分析及整改措施[J].内蒙古中医药,2013,(28):76-77.

本文编辑：苏日力嘎

R197.3

B

ISSN.2096-2479.2017.24.185.02