浅镇静策略对机械通气患者预后的影响

顾丽娜

（常熟市第一人民医院（苏州大学附属常熟医院），江苏 苏州 215501）

浅镇静策略对机械通气患者预后的影响

顾丽娜

（常熟市第一人民医院（苏州大学附属常熟医院），江苏 苏州 215501）

目的探讨浅镇静方案在ICU机械通气患者中的应用效果。方法 选取2014-2015年间入住常熟市第一人民医院ICU内的80例机械通气患者作为研究对象，采取随机数字法分为实验组和对照组。对照组为标准镇静组；实验组为浅镇静组。结果 浅镇静组患者机械通气时间有所缩短（P＜0.05），而意外拔管等不良事件发生率未有明显差异。结论 对ICU内机械通气患者采用浅镇静方案实施镇静，是安全可行的，可缩短机械通气时间，具有临床推广价值。

浅镇静；机械通气；ICU

镇静是ICU综合治疗的重要组成部分，尤其是对于机械通气患者，为了减少患者的不舒适感、人机拮抗等现象，镇静治疗是极为普遍存在的。随着ICU的不断发展，镇静治疗的理念也逐渐发生改变。2013年美国重症医学会颁布的ICU成人患者疼痛、躁动、谵妄治疗指南推荐的镇静目标为浅镇静[1}。本研究通过对于入住ICU内的机械通气患者分别实施浅镇静策略及标准镇静策略，比较两者对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某社区2014年1月～2015年12月内入住ICU时或入住ICU12小时内需进行机械通气患者作为研究对象，排除标准：年龄小于18岁，已证实怀孕或怀疑原发性神经损伤的，诊断有药物过量、急性肝功能衰竭、精神科疾病，需要持续使用神经肌肉阻滞剂的，姑息治疗或局限性治疗的患者。共80例患者在授权委托人知情同意下入选本研究，由医护人员采取随机数字法分为浅镇静组和标准镇静组。其中实验组40例，男22例，女18例，年龄45岁～80岁，平均年龄（63.12±18.06）岁。标准镇静组40例，男19例，女21例，年龄41岁～81岁，平均年龄（66.01±15.25）岁。两组机械通气患者性别、年龄、入科时APACHEⅡ评分、入科类型等一般基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 一般资料

1.2 方法

浅镇静组：在入住ICU12小时内开始镇静治疗，首选镇静药物为右美托咪定（200 ug：2 ml，国药准字H2090248，江苏恒瑞医药股份有限公司），加入生理盐水稀释至4 ug/ml后缓慢静注，起始剂量为0.6 ug/kg*h输注，不给予负荷量，由床旁护理人员每2小时进行一次RASS评分并记录，根据RASS评分调节右美托咪啶用量，直至予最低有效剂量维持目标RASS（-2～1），若不能达标则辅以最低有效剂量丙泊酚（200 mg：20 ml,进口药品注册证号 H20130535 Corden Pharma S.P.A）泵注。标准镇静组：首选咪达唑仑（5 mg：1 ml,国药准字H19990027，江苏恩华药业股份有限公司）或/和丙泊酚为主要镇静药物，由床旁护士输注或推注药物，包括必要时停药，来达到默认的镇静水平或治疗临床医师认为的合适的镇静水平。所有病人通过输注或单次给予阿片类药物(芬太尼或吗啡)进行镇痛，这由主治医师决定。

1.3 观察指标

观察两组患者在72 h内处于浅镇静范围（RASS-2～1）的时间，总机械通气时间、住ICU时间，28天病死率，意外拔管率以及血管升压药使用累计剂量的差异。

1.4 统计学处理

本次研究当中的所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，样本均数间进行方差齐性检验，方差齐采用单因素方差分析，组间方差不齐采用非参数检验，本均数间的两两比较采用t检验。计数资料采用率（%）表示，计数资料采用卡方进行校验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者72小时内浅镇静达标情况

在初始镇静的72小时内，浅镇静组与标准镇静组患者相比，RASS评分在浅镇静范围内的比例显著高于标准镇静组（65% vs 42.5%，P 0.04 ）；而标准镇静组处于深度镇静范围的比例明显高于浅镇静组（37.5% vs 17.5%，P 0.04 ）。两组躁动发生的比例基本无显著差异（见表2）。

表2 72小时内浅镇静达标情况

2.2 两组患者预后指标情况

浅镇静组患者的平均机械通气时间较标准镇静组有所减少，其需要的镇痛药物剂量及血管活性药物剂量也较标准镇静组少。而两组患者在意外拔管率、约束使用情况、ICU时间及病死率之间无显著差异（见表3）。

表3 不良事件、药物使用及预后情况

3 讨 论

机械通气在ICU内普遍常见，而对于机械通气的患者经常需要镇静治疗。但最近的研究发现，机械通气的最初48小时内深度镇静的发生率较高，这个现象是拔管延迟和死亡率增加的独立危险因素[2}。所以我们应尽早实施浅镇静治疗。而右美托咪定是新型的镇静剂，其与丙泊酚等传统镇静药作用机制不同，它是通过作用于脑干蓝斑核内的α2A受体产生镇静催眠、抗焦虑效果，处于常规剂量镇静状态时患者受刺激易唤醒，能与医护人员进行交流与合作，刺激消失后又进入睡眠状态，故右美托咪定具有产生类似于自然睡眠的镇静、即使在深镇静状态下仍可能被唤醒的这一特点，目前越来越多的用于ICU镇静，可以用于提供一种可唤醒的镇静策略，改善急性谵妄及缩短通气时间[3}。

此次研究结果显示在初始镇静的72小时内，浅镇静组与标准镇静组患者相比，RASS评分在浅镇静范围内的比例显著高于标准镇静组（65% vs 42.5%，P 0.04 ）；而标准镇静组处于深度镇静范围的比例明显高于浅镇静组（37.5% vs 17.5%，P 0.04 ）。两组躁动发生的比例基本无显著差异，能较满意的达到镇静目标。表明使用右美托咪定进行实施浅镇静策略安全可行，通过实施浅镇静，不仅有效避免过度镇静的危害，而且通过减少焦虑及其他伤害刺激的传入有效降低生理与心率应激，保证机械通气及其他高级生命支持治疗的有效性。

本研究中观察到浅镇静组患者的平均机械通气时间较标准镇静组有所减少，其需要的镇痛药物剂量及血管活性药物剂量也较标准镇静组少（p＜0.05）。而两组患者在意外拔管率、约束使用情况之间无显著差异。此结论与Shehabi等人的研究结果相一致[4}，另外还有一项随机试验发现与深度镇静相比，浅镇静除可缩短机械通气时间，还减少了出院4周创伤后应激障碍的发生率[5。这些研究都进一步强调了早期浅镇静方案的重要性。

综上所述，对ICU内机械通气患者实施浅镇静策略可以缩短患者平均机械通气时间，减少镇痛药物及血管活性药物的使用剂量，改善患者预后。但不容忽视的是，ICU内仍有大量患者早期不适宜浅镇静策略，故在实施时需根据个体化镇静治疗原则，进一步调整镇静方案，探索合理的镇静策略[6-7]。

[1]杨 磊,张 茂.2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南[J].中华急诊医学杂志,2013,22(12):1325-1326.

[2]Shehabi Y,Bellomo R,Reade M,et al.Sedation practice in intensive care evaluation study group and the ANZICS CTG:early intensive care sedation predicts long-term mortally in mechanically ventilated critically ill patients[J].Am J Resp Crit Care Med,2012,186:724-731.

[3]中华医学会麻醉学分会,右美托咪定临床应用指导意见(2013),中华医学杂志,2013,93(35):2775-2776.

[4]Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M,et al.Early goaldirected sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study[J].Crit Care Med,2013,41(8):1983.

[5]Reade MC,Eastword GM,Peak L,et al.Routine use of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAMICU) by bedside nurses may underdiagnose delirium.Cirt Care Resusc,2011,13:217-224.

[6]马朋林.正确理解与合理实施浅镇静策略[J].中国急救医学,2014,34(2):97-99.

[7]张久之,李青栋,万献尧.ICU患者的浅镇静:我们追求的目标[J].医学与哲学,2013,34(24):7-9.

本文编辑：王 琦

Light sedation care in mechanically ventilated critically ill patients

GU Li-na
(The fi rst people's Hospital of Changshou City(Changshu Hospital Aff i liated to Soochow University), Jiangsu Suzhou 215501,China)

Objective To study the effect of light sedation care withmechanically ventilated critically ill patients. Methods From 2014-2015,80 patients with mechanically ventilated were joined the research, the patients randomized to text group (light sedation) and control group ( standard sedation ).Results The time of mechanically ventilation was signif i cant shorter in light sedation group(P ＜ 0.05) .Conclusion Light sedation care was feasible, appeared safe, achieved early light sedation decreased the time of mechanically ventilation and remaining in ICU.

Light sedation care;Mechanically ventilation;ICU

R614

A

ISSN.2096-2479.2017.33.3.02