护理干预下的临床路径在腹股沟疝治疗中实施效果及相关问题的研究

张红梅，姚 娜，王冬乔

（1.西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西 西安 710061；2.陕西中医药大学护理学院，陕西 咸阳 712000）

护理干预下的临床路径在腹股沟疝治疗中实施效果及相关问题的研究

张红梅1，姚 娜2，王冬乔1

（1.西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西 西安 710061；2.陕西中医药大学护理学院，陕西 咸阳 712000）

目的探讨护理干预下的临床路径对病人管理模式在腹股沟疝治疗过程中的意义，并探究实行临床路径中存在的问题。方法 选取2013～2016年因腹股沟疝在我院普通外科行手术治疗患者按是否入临床路径分为临床路径组和非临床路径组，其中入临床路径组中将非病人主观原因中途出临床路径患者为变异组。比较完成临床路径组和非临床路径组患者住院时间，住院花费，术后并发症等。同时将变异组与完成临床路径组患者行单因素及Logistic回归分析。结果 共252例入选了该研究，其中有有142例完成临床路径，此外有82例进入对照组，28例中途退出。临床路径组患者住院时间明显缩短，住院总花费减低。进一步探究患者中途退出临床路径原因，结果提示BMI＞24 kg/m2患者、术前有合并症患者、术后出现并发症患者可能是患者中途退出临床路径原因。Logistic多因素回归分析显示，术前合并症及术后出现并发症是患者退出临床路径原因。结论 实行临床路径可以缩短患者住院时间，降低住院总花费，但是要合理选择入临床路径患者。

腹股沟疝；临床路径；变异

临床路径(Clinical Pathway)是指医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划[1-2]。临床路径可以优化病人管理，提高病人就医质量。腹股沟疝是普通外科常见的疾病之一，其治疗仍是以手术治疗为主。然而由于手术涉及术前准备与术后治疗，故而传统的管理模式下患者住院时间及住院花费等较高，近些年来随着临床路径的推行，为腹股沟疝的治疗提供了帮助，但是我们在应用临床路径时也存在一些问题[3-4]。本研究将结合我科实行临床路径患者临床资料，探讨在护理干预下的临床路径在我科腹股沟疝治疗中应用价值并分享我们的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2016年12月诊断为单侧腹股沟疝在我科因行手术治疗患者。排除急性嵌顿性疝行急诊手术患者；合并严重的内科疾控制不佳患者；依从性差患者。

1.2 方法

所有患者入院时均与积极沟通，根据患者意愿将入院时入临床路径患者分为实验组，将入院时未入临床路径患者分为对照组。临床路径组病人根据卫计委2009年颁布的《腹股沟疝临床路径》的表单行术前准备与术后处理。要求实验组患者在入院后1～2天行各项检查，入院后第2～3天行手术治疗，住院后第4～5天内出院。对照组按传统住院方式进行管理，根据患者要求及医生安排行手术及术后管理，但要求总住院时间不超过9天。将入院时入临床路径，中途因除外患者主观原因退出患者归类为变异组。并进一步对变异组及实验组进行单因素分析，得出中途退出临床路径的主要原因，并进一步对有意义的因素行Logistic多因素回归分析。

1.3 患者围术期护理准备

所有患者术前均行血生化、心电图、胸片等常规检查。术前晚行术区备皮。行开放手术患者行椎管内麻醉，行腹腔镜手术患者行插管全麻，手术方式根据患者具体病情及术者习惯决定。术后常规腹股沟区压沙袋，术后3天避免下床，术后近期内避免剧烈运动、感冒等，术后7天拆线。

1.4 观察指标

详细统计所有入组患者一般资料包含年龄、性别、体质指数（Body Index’s，BMI，kg/m2）、ASA评分、术前合并症（包括心血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、脑梗等）、疝气类型、手术方式、住院时间、住院总花费、术后并发症。对于变异组患者详细记录患者退出临床路径的原因。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共有252例入选了该研究，其中170例入院时入临床路径，其中有28例中途退出，共有142例完成临床路径，此外有82例进入对照组。实验组和对照组患者一般资料比较，实验组年龄（62.24±12.61）岁，对照组（61.21±13.96）岁，P=0.766。实验组男139例，女3例，对照组男81例，女1例。ASA评分分为1分、2分、3分以上三个等级，实验组分别为38、92、12例，对照组分别为23、51、8例，P=0.806。实验组BMI（22.0±3.17）kg/m2，对照组BMI（22.62±3.53）kg/m2。术前合并症分为有、无两种，实验组分别为38、104例，对照组分别为27、55例。疝气类型有直疝、斜疝、股疝实验室分别为57、82、3例，对照组分别为33、48、1例，P=0.888。手术方式：腹腔镜和开放，实验组65、77例，对照组39、43例，P=0.733。两组患者未见统计学差异。

对两组患者一般观察指标进行对比，手术时间、术中出血量、住院时间、住院总花费、术后并发症、术后疝气复发情况进行对比，发现实验组住院时间明显缩短，住院总花费减低。其中实验组住院时间为（5.11±0.57）天，对照组为（6.59±1.45）天，P＜0.05。住院总花费实验组为（7562.86±829.23）元，对照组为（8940.81±1484.54）元，（P＜0.05），见表1。

表1 术前及术后疗效对比

为了进一步探究患者中途退出临床路径原因，我们对中途退出患者与同期完成临床路径患者进行了单因素分析，结果提示BMI大于24 kg/m2患者、术前有合并症患者、术后出现并发症患者可能是患者中途退出临床路径原因。进一步的Logisticic多因素回归分析显示，术前合并症及术后出现并发症是患者退出临床路径原因，见表2、表3。

表2 中途退出临床路径原因单因素分析

表3 中途退出临床路径原因多因素Logistic分析结果

3 讨 论

基于临床路径的病人管理，是一种新型的质量效益型医疗管理模式，有助于促进各专业协作配合、改良医疗护理过程、提高患者就医质量、保证资源合理及有效的使用、减少社会成本消耗[5]。本院从2013年起逐步开始实行临床路径，如本研究所述已取得较好的效果，不仅减少了住院时间，也降低了住院花费。但是也存在一些问题，在执行临床路径中病人会因为各种原因中途退出，故而本研究也将非病人主观原因退出临床路径原因进行了分析，结果提示术前有合其他疾病，术后出现并发症患者容易出现中途退出现象。

临床路径由于使所有患者统一的流程进行管理，所使用的药物、进行的检查大致相同，故而可以使患者就医过程更为简单快捷[6]。此外由于规范化的治疗，去除了很多不必要的治疗，使患者能够以最小的花费进行治疗，使得护理过程也变得简单，因此不仅可以缩短住院时间，而且可以减少住院花费。

但是由于临床路径使用的是统一管理，患者病情有千变万化，故而在存在变异时临床路径的使用就会出现各种问题。本文中对非患者本人主观因素中途退出临床路径原因进行了分析，结果提示术前合并其他疾病，术后出现并发症可能导致患者容易退出临床路径。可能是由于合并其他疾病患者术前需进行其他各项检查，需花费很多时间，此外检查出现问题后，又需要进行处理，故而临床路径不太适用。这也和我们在实行临床路径过程中我们观察到对于合并较多的慢性疾病患者容易中途退出相同。此外，由于临床路径要求术后1～3天患者出院，但对于出现并发症患者，大多数需要完全治愈后，患者才可能出院。

本研究也存在一些局限性，首先由于是非前瞻性及非随机研究，本研究存在一定的偏倚。由于样本量的限制本研究文能进一步完整说明合理选择入临床路径患者合适指征，需进一步研究。

总之，护理干预下的临床路径管理模式有助于我们在腹股沟疝治疗中缩短住院时间，降低住院花费。但是，在腹股沟疝患者入组临床路径时我们需要选择合适的病人，对于术前有见多的基础疾病，预计手术较为复杂，术后易出现并发症患者进入临床路径时需慎重考虑。

[1]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志,2010,45(1):59-60.

[2]戴红霞,成翼娟.临床路径——科学、高效的医疗护理管理新模式[J].中华护理杂志,2003,38(3):208-211.

[3]林 璐,柏金喜. 临床路径管理模式控制开放与腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术的成本-效果分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,27(1):12-16.

[4]祝华义.临床路径在小儿腹股沟疝中的应用[J].中外医学研究,2014,12(3):137-138.

[5]杨 鸿,胡丽君. 临床路径在住院腹股沟疝患者中应用效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2012,28(26):68-72.

[6]王惠春,汤 睿.前瞻性随机对照多中心研究临床路径对腹股沟疝腹膜前无张力修补术的作用[J].外科理论与基础,2014,19(1):56-58.

本文编辑：苏日力嘎

R473.72

B

ISSN.2096-2479.2017.21.117.02