原发性肺淋巴上皮瘤样癌20例临床病理分析

李 雯，康德勇，杨映红

原发性肺淋巴上皮瘤样癌20例临床病理分析

李 雯，康德勇，杨映红

目的 探讨原发性肺淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)的临床病理特点、治疗及预后。方法 回顾性分析20例原发性肺LELC的临床资料、病理形态、免疫表型、治疗等，并复习相关文献。结果 镜下癌细胞呈合体样、巢片状排列生长；细胞核大、空泡状，核仁明显，细胞异型较大，间质内具有丰富的淋巴细胞浸润，类似鼻咽未分化癌的形态。免疫表型：癌细胞CKpan(20/20)、EBER(20/20)、CK5/6(19/20)、p63(18/20)及p40(16/20)均阳性。3例行EGFR基因突变检测阴性，2例行EML4-ALK融合基因检测阴性，1例行K-RAS基因突变检测阴性。治疗以手术、放化疗等综合治疗为主。结论 原发性肺LELC是肺部少见的恶性肿瘤，组织形态及免疫组化是诊断的主要手段，但要排除其他部位转移；同时EGFR、ALK等肺癌常见基因突变在肺LELC中少见，PD1/PD-L1突变可能有一定的潜在治疗价值。目前，临床仍以经验性治疗为主。

肺肿瘤；淋巴上皮瘤样癌；临床病理；基因突变

淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)为临床少见的未分化恶性肿瘤；好发于鼻咽部，少数发生于胃、肺、口腔等。肺部原发性LELC比较少见，Begin等[1]于1987年首次报道。近几十年，国内肺LELC的报道仍较少，其病因不明确，组织学形态与鼻咽的未分化癌类似，并且与EB病毒感染相关，故容易被临床忽略或误诊。本文回顾性分析20例原发性肺LELC，对其病理学特征、治疗及预后进行探讨，旨在提高认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2010年1月～2016年7月福建医科大学附属协和医院诊治的原发性肺LELC患者20例，均有完整的临床诊断及治疗资料。病理标本种类包括：CT引导下经皮肺穿刺活检1例，纤维支气管镜肺活检1例，胸腔镜肺叶切除18例。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，透明，石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色。免疫组化染色采用EliVision两步法检测，试剂均购自福州迈新公司，选用抗体包括CKpan、p63、p40、CK5/6、CK7、CK20、TTF-1、Napsin A、Syn、CgA、CD56。结果判定：CKpan、CK5/6、CK7、CK20、Napsin A、Syn、CgA呈细胞质着色，CD56呈细胞膜着色，p63、p40、TTF-1呈细胞核着色。EBER原位杂交染色：试剂盒购自北京中杉金桥公司，采用辣根过氧化物酶系统，DAB显色。结果判定：阳性信号定位于肿瘤细胞核。

1.3 诊断标准 所有病理切片均由两名高年资病理学主治医师结合HE形态，应用多项免疫组化指标和原位杂交方法EBER检测，根据WHO(2015)肺癌组织学分型标准[2]明确诊断为原发性肺LELC，并排除鼻咽癌肺转移及其他部位原发恶性肿瘤转移。临床分期参照肺癌TNM分期标准。

2 结果

2.1 临床特征 经本院活检及手术病理诊断的肺LELC患者共20例，约占同期手术治疗肺部原发恶性肿瘤的0.86%。全组中位年龄53.5岁(22～69岁)，男女比为1 ∶1；非吸烟者 ∶吸烟者为17 ∶3，临床表现缺乏特异性：咳嗽、咳痰6例，右腹痛1例，无症状或体检发现13例；肿瘤部位：左肺11例，右肺8例，另有1例发生在气管下段；临床分期：Ⅰa期3例，Ⅰb期4例，Ⅱb期1例，Ⅲa期8例，Ⅲb期3例，Ⅳ期1例。53%(9/17)患者出现了与肺癌相关肿瘤标志物CYFRA21-1增高，范围1.91～41.71 ng/ml(中位值3.18 ng/mL)。20例患者中19例采取手术治疗(单纯手术8例，手术联合化疗10例，手术联合放、化疗1例)；单纯化疗1例，该患者就诊时已存在肝、骨转移，病理仅由CT引导经皮肺穿刺活检获取。所有患者随访截至2016年10月20日，随访2～74个月，无失访者，均存活(表1)。

2.2 病理检查

表1 20例肺LELC患者的临床资料

2.2.1 眼观 19例手术根治标本：肿物大致呈结节状，大小不等，肿瘤最大径1～6.5 cm(中位数3.5 cm)，肿物均无包膜，境界欠清；切面灰白色或灰黄色，质中或偏硬，部分伴坏死，1例侵犯支气管。

2.2.2 镜检 镜下组织形态特征：20例癌组织中均具有明显推挤性边界，癌细胞体积大，境界不清，呈合体样巢片状排列生长，细胞质丰富、淡染，核大、空泡状，具有明显的嗜酸性核仁，细胞异型较大，可见较多核分裂象(图1)。13例中部分癌细胞呈梭形(图2)。20例间质中均具有丰富的淋巴细胞浸润，常混有浆细胞和组织细胞，可伴纤维组织增生。7例见非坏死性肉芽肿反应，7例肿瘤伴有灶性坏死。10例患者出现纵隔或肺门淋巴结转移，7例出现胸膜侵犯。

2.2.3 免疫表型及原位杂交 CKpan阳性率为100%(20/20)，鳞癌标记CK5/6(图3)、p63以及p40(图4)的阳性率分别为95%(19/20)、90%(18/20)、80%(16/20)，CK7阳性率为7%(1/15)，肺腺癌标记TTF-1、Napsin A均阴性；神经内分泌癌标记Syn、CgA、CD56均阴性；CK20阴性。EBER原位杂交检测均阳性(图5)。

2.2.4 基因检测 本组3例行EGFR基因突变检测、2例行EML4-ALK融合基因检测、1例行K-RAS基因突变检测，结果均为阴性。

3 讨论

原发性肺LELC是肺癌中少见的类型，WHO(2004)肺肿瘤组织学分类将其归为肺大细胞癌的一个亚型，WHO(2015)肺肿瘤组织学分类则重新归类为未分类的肿瘤，其组织形态与鼻咽的未分化癌类似，以东南亚多见，其中的文献近2/3报道在中国南部、台湾以及香港地区[2]。与其他类型的非小细胞肺癌相比，LELC多见于非吸烟、较年轻患者(中位年龄51岁)，且无明显性别差异[2-3]。本组20例患者，男女比为1 ∶1；年龄22～69岁，中位年龄53.5岁，非吸烟者占85%(17/20)；与文献报道基本一致[3]。

目前CYFRA21-1主要用于检测肺癌的肿瘤标志物，尤其对非小细胞肺癌的诊断具有重要价值，各类非小细胞肺癌阳性检出率为70%～85%[4]。本组大部分患者进行CYFRA21-1检测，47%(9/17)患者该值增高，且大部分患者在手术切除或放、化疗治疗后，其值均明显下降或恢复正常。Liang等[5]报道52例肺LELC中，62.5%(10/16)患者检测到CYFRA21-1增高。但该指标对肺LELC的指示性意义尚缺乏大量研究资料，而通过治疗消除或减轻肿瘤负荷后恢复正常，可能对疾病的活动性具有提示意义。因此，监测血清中的CYFRA21-1水平或许对肿瘤的复发及治疗可提供疗效评价。同时我们将继续长期随访、观察，探讨CYFRA21-1是否能作为肿瘤复发的有效参考指标。

目前，病理学形态、免疫组化和EBER均是诊断LELC的主要指标。LELC病理改变具有一定特征，且不同部位的LELC具有类似形态学特点，均表现为一致具有大泡状核的异型肿瘤细胞合体样片状排列生长，间质丰富的成熟淋巴细胞穿插其中，成为LELC的特征性变化，因此特别在确诊肺部LELC时需排除鼻咽等其他部位LELC转移。目前其发病机制尚不明确，认为其与EB病毒感染相关；Han等[6]对比了广州32例肺LELC和19例非肺LELC病例，结果肺LELC中EBER的阳性率为94%，而非LELC中均阴性。另有研究[7]指出6例白种人肺LELC的EBER均阴性，提示白种人肺LELC与EB病毒感染可能关系较小。本组病例EBER阳性率为100%，也验证了亚洲人肺LELC与EB病毒感染关系密切。

①②③④⑤

图1 原发性肺淋巴上皮瘤样癌细胞呈合体样巢片状排列生长；细胞质丰富、淡染，核大、空泡状，具有明显的嗜酸性核仁，细胞异型较大，可见较多核分裂象 图2 部分癌细胞呈梭形 图3 肿瘤细胞CK5/6阳性，EliVision两步法 图4 肿瘤细胞胞核p40阳性，EliVision两步法 图5 EBER原位杂交检测阳性

关于免疫组化染色在LELC诊断上的应用，本组不表达腺上皮标记(TTF-1、CK20、Napsin A)及神经内分泌分化标记(CgA、Syn、CD56)；CK5/6、p63以及p40的高表达有助于诊断，并且提示肺LELC应属于上皮组织的鳞状细胞癌范畴。与Liang等[5]报道的结果相似，CKpan、CK5/6阳性率为100%(11/11)、p63阳性率为94%(15/16)，而TTF-1阳性率为25%(2/8)。肺LELC的组织学形态与鼻咽等部位的LELC相似，应先排除来源于其他部位转移的LELC后，方可诊断肺LELC。若肿瘤细胞组织学形态具有类似鳞状上皮分化特征，或者细胞呈梭形，尤其是间质淋巴细胞较少的时候，可能容易出现漏诊；因此，需要认真观察形态并加做EBER检测减少漏诊。

已有研究表明某些基因突变或基因融合(如EGFR、ALK、K-RAS等)在多种肺癌的发病中起重要作用，但在肺LELC的发病中所起作用尚不明确。本组病例少数患者进行了EGFR、K-RAS基因突变以及EML4-ALK融合基因检测，结果均阴性。Chang等[3]发现肺LELC中EGFR及p53的突变率低，分别为6.5%(3/46)、17.4%(8/46)；而且EGFR突变主要发生于肿瘤直径≤3 cm的病例，女性有较高的突变趋势。另外，Wang等[8]研究结果显示，42例肺LELC患者中未检测到ALK重排，且EGFR突变仅1例，提示其对肺LELC的发生、发展可能无直接作用。另有多组文献报道[5,9-10]肺LELC病例均未检测到EGFR突变，也未检测到K-RAS突变。LELC患者的EGFR、p53、K-RAS突变不常见和低EML4-ALK阳性率，表明这些基因在该肿瘤的发生过程中可能并不是关键机制。

有关其他基因在肺LELC发病中发挥的作用。Fang等[11]对113例手术肺LELC患者的PD-L1基因进行检测，发现PD-L1基因阳性率为74.3%，且该基因的高表达与患者的无瘤生存期呈负相关；PD-L1基因表达可能是该病的不良预后因素，为日后LELC的免疫靶向治疗提供依据。在Chang等[12]的研究中也出现了PD-L1基因高表达(75.8%)现象，但EGFR突变率仅为12.1%，且未检测到K-RAS、BRAF、ALK、ROS1突变，其他文献[13]也提示PD-L1基因在肺LELC中高表达(63.3%，50/79)，并且PD-L1基因阳性患者与阴性患者相比具有更长的无进展生存期和总生存期；并提出PD-1/PD-L1可作为LELC治疗的潜在靶点。故仍需更多的研究进一步了解该基因对LELC的潜在治疗价值。

肺LELC较其他非小细胞肺癌有更好的预后[5]，但目前仍未有统一的治疗模式，有研究[9]指出肺LELC早期可行手术切除，完整切除是目前主要的治疗手段；Liang等[5]提出无淋巴结转移及完整切除肿瘤能使患者获得更高的生存率，同时，他认为已完整切除肿瘤的患者是否联合其他辅助化疗对延长总生存期并无相关性；然而，Ⅲ期患者行肿瘤切除联合术后辅助化疗将有更好的疗效。有研究报道[14]对21例LELC患者进行随访，发现该病早期患者采取手术联合术后化疗方案能使患者获益，且进展期患者对放、化疗等姑息性治疗有一定的敏感性，可选以铂类为主的双药化疗作为一线化疗方案。包括手术、放化疗和靶向治疗在内的综合治疗可能为晚期患者提供更好的预后。本组中患者以手术治疗为主，术后辅以放、化疗；1例患者伴多发纵隔淋巴结转移，且化疗后疗效不明显，予局部加以放疗。另有1例Ⅳ期患者出现其他部位转移，接受化疗。随访截止所有患者均存活。由于肺LELC少见，目前采用的治疗方式主要参考非小细胞肺癌的治疗，相关其他靶向治疗和免疫治疗的研究也在进行中。

总之，肺部LELC是非小细胞肺癌中少见且特殊的类型，更好发于无吸烟嗜好的年轻患者；其具有与鼻咽癌相似的形态学，且与EB病毒感染密切相关；EBER检测对该病诊断有较高价值。免疫组化标记主要呈鳞状细胞癌的表达模式，且多种基因突变可能并未参与LELC的重要发病机制，但PD-L1基因或许对其发生及临床治疗有潜在的研究价值。治疗上，仍以临床经验结合多种综合治疗方案为主，比其他非小细胞肺癌预后好。因该病发病率低且有效的研究也较少，故仍需积累大量病例进一步综合分析。

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Primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma: a clinicopathologicalanalysis of twenty cases

LI Wen, KANG De-yong, YANG Ying-hong

(DepartmentofPathology,UnionHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China)

Purpose To study the clinicopathological characteristics, treatments and prognosis of primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC). Methods Twenty cases of LELC were collected and the clinicopathological characteristics, immunohistochemical expression, survival data and clinical treatments were analyzed, with review of the literatures. Results Histopathologically, it was characterized by the syncytial pattern of growing with large vesicular nuclei, conspicuous nucleoli, and a marked lymphocytic infiltrate in the stroma that was similar to undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. The immunohistochemical staining of CKpan showed positive expression in all cases (100%). Also the positive expression of in situ hybridization of Epstein-Bar virus-encoded RNA (EBER) were in all cases (100%) while the positive cases of CK5/6, p63 and p40 were 19, 18, and 16 respectively. But gene mutations such as EGFR, K-RAS were negative. All the LELC patients in this cohort were survived until the deadline of follow-up. Comprehensive treatments were done such as surgical resection, radiotherapy and chemotherapy. Conclusion Primary pulmonary LELC is a rare disease that histomorphological analysis and immunohistochemistry are the main methods of diagnosis for it. It must be excluded the metastasis carcinoma from other locations. While both EGFR mutation and anaplastic lymphoma kinase (ALK) mutation could be commonly detected in non-small cell lung cancer, but seldom in LELC of lung. The high expression of PD1/PD-L1 may provide a rationale for immunotherapy in this subtype of lung cancer. Currently, experimental therapy is still taken in the pulmonary LELC.

lung neoplasms; lymphoepithelioma-like carcinoma; clinicopathology; gene mutation

福建医科大学附属协和医院病理科，福州 350001

李 雯，女，硕士，医师。E-mail: 35806764@qq.com

时间：2017-8-20 15:27 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170820.1527.014.html

R 734.2

A

1001-7399(2017)08-0896-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.08.014

接受日期：2017-04-13