内镜治疗和介入治疗在非静脉曲张性血管源性消化道出血中治疗价值的回顾性分析

孙文静 沈小春 王 军 魏艳玲 陈东风 颜綦先第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科(400042)

内镜治疗和介入治疗在非静脉曲张性血管源性消化道出血中治疗价值的回顾性分析

孙文静 沈小春 王 军 魏艳玲 陈东风 颜綦先*
第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科(400042)

背景：非静脉曲张性血管源性消化道出血在临床上越来越引起广泛的重视，其常规药物的止血效果差，再出血率高，目前急诊内镜治疗或介入治疗已成为首选治疗措施。目的：评价内镜治疗和介入治疗在非静脉曲张性血管源性消化道出血中的治疗价值。方法：回顾性分析2010年1月—2016年5月第三军医大学大坪医院77例接受内镜治疗或介入治疗的非静脉曲张性血管源性消化道出血患者的临床资料，比较两种治疗方法对非静脉曲张性血管源性消化道出血的疗效。结果：77例患者中，48例接受内镜治疗，29例接受介入治疗。内镜治疗组血红蛋白水平显著高于介入治疗组(P=0.007)，而Blatchford评分显著降低(P=0.021)。病变部位分别为胃22例、十二指肠25例、小肠18例、结肠9例、直肠3例。病变性质分别为血管畸形35例、溃疡病变合并血管畸形26例、动脉血管破裂13例、毛细血管扩张3例。7例患者接受内镜治疗后72 h内发生再出血，而接受介入治疗者均未发生再出血，但1例患者因肺栓塞而死亡。结论：大部分上消化道血管畸形患者可通过内镜治疗获益，而对于黏膜损伤较严重且治疗72 h内再出血者可能需接受外科手术干预。对于小肠血管畸形出血者、血红蛋白水平较低者、Blatchford评分较高者，介入治疗可作为首选治疗措施。

胃肠出血； 血管畸形； 内镜治疗； 介入治疗； 回顾性研究

非静脉曲张性血管源性消化道出血是指除外静脉曲张的血管疾病所导致的消化道出血，病因包括胃肠道血管畸形、血管扩张症等，其常规药物的止血效果差，再出血率高，目前急诊内镜治疗或介入治疗已成为首选治疗措施。消化性溃疡累及血管导致的消化道出血的临床特征和内镜下表现与胃肠道血管畸形有相似之处，因此本研究将消化性溃疡累及的血管病变亦纳入非静脉曲张性血管源性消化道出血的范畴。目前关于非静脉曲张性血管源性消化道出血内镜治疗和介入治疗的时机、临床疗效评价等关键问题尚未达成共识。本研究通过回顾性分析内镜治疗和介入治疗在非静脉曲张性血管源性消化道出血中的治疗价值，旨在为进一步阐述非静脉曲张性血管源性消化道出血内镜治疗和介入治疗的适应证以及疗效评价提供循证医学证据。

对象与方法

一、研究对象

选取2010年1月—2016年5月第三军医大学大坪医院诊断为非静脉曲张性血管源性消化道出血且接受内镜治疗或介入治疗的77例住院患者。所有病例入院前均以反复发作的呕血、黑便或便血为主要症状，其中男52例，女25例；年龄34～91岁，平均(61.45±11.92)岁；接受内镜治疗者48例，接受介入治疗者29例。排除标准：明确诊断为消化性溃疡未累及血管者、胃肠道黏膜撕裂、胃肠道肿瘤、门静脉高压相关的静脉曲张、非甾体类药物相关性胃肠道疾病、自身免疫性胃肠病等疾病引起的消化道出血者，以及未接受内镜治疗或介入治疗的患者。

二、研究方法

接受内镜治疗的患者均行上消化道或下消化道内镜检查，胃镜型号为OLYMPUS GIF-2T240，结肠镜型号为CHF-T20，并根据病变大小、部位等情况使用可旋式钛夹夹闭器(OLYMPUS HX-110LR、HX-110UP)，或用尼龙绳进行套扎止血，或采用黏膜注射针于病变周围进行黏膜内注射药物止血。止血治疗完毕后于内镜下观察出血情况，若无活动性出血等表现，可结束操作。

接受介入治疗的患者均给予腹腔动脉造影(Siemens AXIOM Artis DTA)。将微导管超选择性插入相应腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉行选择性动脉造影。根据出血的部位、大小、分支以及侧枝血管联通等情况，确定栓塞部位和栓塞剂量。常规以明胶海绵颗粒或560～720 μm聚乙烯醇(PVA)颗粒栓塞远端血管，造影剂流速减慢或停止后，即终止栓塞，栓塞过程中应尽量防止反流、误栓或过度栓塞。栓塞完毕后可于出血动脉主干再次造影，若靶血管闭塞消失，无出血或异常血管表现，近端主干和分支血管保留较好，即可拔管结束介入治疗。

三、非静脉曲张性血管源性消化道出血的诊断标准

参照胃肠道血管畸形的诊断标准[1]，将非静脉曲张性血管源性消化道出血的内镜诊断定义为：胃肠道黏膜、黏膜下血管扩张，表现为单发或多发的斑片或蜘蛛样扩张，可见活动性出血或有血痂附着，直径2～15 mm，与周围黏膜界限清楚，多不超出黏膜平面，或可见溃疡形成，内镜下可见活动性出血、或血痂附着、或黑斑等表现。

非静脉曲张性血管源性消化道出血的介入诊断标准[2]：①胃肠道壁内有密度增高和排空延迟的扩张、迂曲的血管；②动脉相可见供血动脉分支末端呈异常的血管丛，显影延续至静脉相；③胃肠道壁染色增浓，出现点状、斑片状造影剂浓集区或造影剂外溢。

四、统计学分析

结 果

一、基本资料

共纳入77例非静脉曲张性血管源性消化道出血患者，其中48例接受内镜治疗，29例接受介入治疗。内镜治疗组与介入治疗组患者的性别构成比、年龄、收缩压、尿素氮水平以及Rockall评分相比均无明显差异；内镜治疗组血红蛋白水平显著高于介入治疗组(P=0.007)，而Blatchford评分显著降低(P=0.021)(表1)。

表1 接受内镜治疗或介入治疗患者的基本资料

二、非静脉曲张性血管源性消化道出血的病变部位和性质

在77例非静脉曲张性血管源性消化道出血病例中，病变部位位于胃22例(28.6%)，均接受内镜治疗；十二指肠病变25例(32.5%)，其中20例接受内镜治疗，5例接受介入治疗；小肠病变18例(23.4%)，均接受介入治疗；结肠病变9例(11.7%)，其中6例接受介入治疗，3例接受内镜治疗；直肠病变3例(3.9%)，均接受内镜治疗。

病变性质为血管畸形共35例(45.5%)，其中23例接受介入治疗，12例接受内镜治疗；溃疡病变合并血管畸形26例(33.8%)，均接受内镜治疗；动脉血管破裂13例(16.9%)，其中6例接受介入治疗，7例接受内镜治疗；毛细血管扩张3例(3.9%)，均接受内镜治疗。

三、治疗效果评价和不良事件

7例(14.6%)患者接受内镜治疗后72 h内发生再出血，其中胃体动脉畸形破裂出血3例，胃空肠吻合口血管畸形3例，胃窦血管畸形1例；发生再出血后患者均接受了外科手术，术后未再发生消化道出血以及其他不良事件。所有接受介入治疗者治疗后72 h内均未发生再出血，但1例患者因出现肺栓塞而死亡。

讨 论

非静脉曲张性血管源性消化道出血在临床上越来越引起广泛的重视，约占不明原因消化道出血的51.1%[3]，且其病变广泛，可累及整个消化道。本研究中消化道出血的病变位于小肠者18例，占23.4%。非静脉曲张性血管源性消化道出血发生机制可能与胃肠道黏膜慢性缺血、后天获得性退行性变、先天性血管发育异常等因素有关。由于黏膜损伤以及黏膜慢性缺血缺氧，导致黏膜下血管扩张、迂曲，进一步导致黏膜变薄、糜烂、坏死，使畸形血管裸露而最终引起出血[4]。临床上，此类疾病引起的消化道出血的特点是病程长、无诱因、症状少且反复发作，常规治疗效果欠佳，再出血的发生率高；但也有以腹痛、收缩压下降为主要症状的病例，考虑与血液积聚在消化道内引起消化道机械性扩张有关。因此，对于无症状、反复发作的消化道出血，且常规治疗效果欠佳者，应考虑非静脉曲张性血管病变引起的消化道出血。

内镜检查可作为诊断和治疗非静脉曲张性血管源性消化道出血的一线方法。内镜检查可直接观察病变部位及其特征，且可在内镜下通过药物、器械、电凝等方式进行止血治疗。本研究中，7例患者内镜治疗后72 h内发生了再出血，原因主要为胃体、胃窦以及胃空肠吻合口血管畸形。文献报道的内镜止血治疗后再出血发生率约为17%，其原因可能与黏膜变薄、糜烂、坏死，加之内镜器械压迫止血加重了黏膜损伤，导致内镜器械对病变血管压迫作用的减少有关[5-6]。由此可见，多数非静脉曲张性血管源性消化道出血可通过单次内镜治疗取得一定止血疗效，但对胃肠道黏膜损伤较严重者应警惕再出血的发生。

介入治疗诊治非静脉曲张性血管源性消化道出血的优势在于：血管造影既可通过直接或间接出血征象来明确出血部位，又能清晰显示病变部位的血管形态、血管分布、以及与周围血管和器官的关系，且可同时进行出血动脉的栓塞治疗或止血药物灌注治疗[7]。本研究中，共29例非静脉曲张性血管源性消化道出血患者接受了介入治疗，包括5例十二指肠血管畸形、18例小肠血管畸形以及6例结肠血管畸形，治疗后72 h内均未再发生出血。有文献报道介入治疗的再出血率为10%～49%[8-12]，本研究的再出血率为0%，可能与纳入的样本量较少有关。但总体而言，介入治疗是有效治疗小肠血管畸形出血的措施，治疗72 h内的再出血发生率较低。此外，与外科手术相比，介入治疗较好地规避了手术的盲目性和高风险性，能为内镜检查阴性的血管源性消化道出血患者提供更好的诊断和治疗方法[13-14]。本研究中，小肠血管畸形出血患者早期即接受了介入治疗而非内镜治疗，且接受介入治疗者的血红蛋白水平更低、Blatchford评分更高。由此可见，对于小肠血管畸形患者，由于其内镜操作的难度较大，寻找病变的时间较长，介入治疗可作为首选治疗方法。

本文不足之处在于本研究为单中心回顾性研究，且纳入的病例较少。为更好地探讨内镜治疗和介入治疗诊断和治疗非静脉曲张性血管源性消化道出血的适应证、治疗时机，从而为制定非静脉曲张性血管源性消化道出血诊治流程提供循证医学证据，有必要进一步行更深入的大样本、多中心随机对照研究。

综上所述，内镜治疗和介入治疗对非静脉曲张性血管源性消化道出血具有一定的治疗价值。大部分上消化道血管畸形患者可通过内镜治疗获益，而对于黏膜损伤较严重且治疗72 h内再出血者可能需接受外科手术干预。对于小肠血管畸形出血者、血红蛋白水平较低者、Blatchford评分较高者，介入治疗可作为首选治疗措施。

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(2017-01-25收稿；2017-03-02修回)

Therapeutic Value of Endoscopic Therapy and Interventional Therapy in Non-variceal Vascular Originated Gastrointestinal Bleeding: A Retrospective Analysis

SUNWenjing,SHENXiaochun,WANGJun,WEIYanling,CHENDongfeng,YANQixian.
DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

YAN Qixian, Email: 402010444@qq.com

Gastrointestinal Hemorrhage; Vascular Malformations; Endoscopic Therapy; Interventional Therapy; Retrospective Studies

endoscopic therapy and 29 patients received interventional therapy. Compared with interventional therapy group, hemoglobin was significantly higher (P=0.007) and Blatchford score was significantly lower in endoscopic therapy group (P=0.021). Stomach lesion was found in 22 patients, 25 in duodenum, 18 in small intestine, 9 in colon and 3 in rectum. Angiodysplasia lesion was found in 35 patients, ulcer combined with angiodysplasia in 26 patients, arterial rupture in 13 patients, and angiotelectasis in 3 patients. Rebleeding occurred in 7 patients underwent endoscopic therapy within 72 hours. No rebleeding was found in patients underwent interventional therapy, however, 1 patients died from pulmonary embolism. Conclusions: Most patients with upper gastrointestinal angiodysplasia can benefit from endoscopic therapy. Surgery may be a better choice for those with more severe mucosal damage and rebleeding within 72 hours after treatment. Interventional treatment may be a first choice for those who have bleeding from small intestinal angiodysplasia, lower hemoglobin and a higher Blatchford score.

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.010

*本文通信作者，Email: 402010444@qq.com

Background: Non-variceal vascular originated gastrointestinal bleeding has been attracted more and more attention in clinical practice. Because of the poor efficacy of conventional drug therapy and the high rebleeding rate, endoscopic therapy or interventional therapy have become the first choice. Aims: To investigate the therapeutic value of endoscopic therapy and interventional therapy in non-variceal vascular originated gastrointestinal bleeding. Methods: Retrospective analysis was performed in 77 patients with non-variceal vascular originated gastrointestinal bleeding who underwent endoscopic therapy or interventional therapy from January 2010 to May 2016 at Daping Hospital of the Third Military Medical University. The therapeutic efficacy of the two therapies was compared. Results: In 77 patients, 48 patients