根除幽门螺杆菌在腹泻型肠易激综合征中作用的研究

杨 艳 陈丽芳云南省交通中心医院消化科(65004) 西双版纳傣族自治州人民医院消化科

根除幽门螺杆菌在腹泻型肠易激综合征中作用的研究

杨 艳1*陈丽芳2#
云南省交通中心医院消化科1(650042) 西双版纳傣族自治州人民医院消化科2

背景：肠易激综合征(IBS)是一种常见的功能性肠病，关于幽门螺杆菌(Hp)感染与IBS之间的关系，目前尚未明确。目的：探讨根除Hp在腹泻型IBS(IBS-D)中的作用以及Hp感染与IBS-D的关系。方法：收集2009年1月—2015年12月在云南省交通中心医院和西双版纳傣族自治州人民医院住院、符合罗马Ⅲ标准的IBS-D患者335例，同期健康体检者335例作为对照组，以快速尿素酶试验和14C-尿素呼气试验检测Hp感染状态。对2015年入组的Hp感染患者行根除治疗，并予匹维溴铵、蒙脱石散治疗IBS症状；根据Hp根除情况分组，观察、随访两组临床疗效。结果：IBS-D患者的Hp感染率显著高于健康体检者(53.7%对41.8%,P<0.05)。行Hp根除治疗的IBS-D患者中，51例归入根除组，26例归入未根除组，两组间各IBS单项症状(腹痛/不适、腹胀、排便频率)和总体疗效(68.6%对65.4%)差异均无统计学意义(P>0.05)。经6个月的随访，两组间各项疗效指标仍无明显差异(P>0.05)。结论：IBS-D患者的Hp感染率高于一般人群，但根除Hp对IBS症状的改善作用不明显。Hp感染与IBS-D的关系仍有待进一步研究。

肠易激综合征； 腹泻； 幽门螺杆菌； 根除治疗； 治疗结果

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种常见的功能性肠病，通常表现为腹痛/不适，伴有排便频率和(或)粪便性状改变。西方国家10%～20%的成人受IBS影响[1]，中国报道的IBS患病率相对较低，约为4%～5%[2-3]。目前观点认为IBS症状的发生是多因素综合作用的结果，遗传、饮食、肠道菌群、黏膜低度炎症以及肠道神经内分泌功能紊乱均在其中起关键作用[4]，但其确切病因和发病机制不明，缺乏基于病理生理学机制的治疗方案，药物疗效欠佳[1]，患者生活质量受到严重影响[2-3,5]。

全世界半数以上的自然人群存在幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染，Hp感染与消化性溃疡、慢性胃炎、胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤和胃癌的发生密切相关[6]。此外，Hp还可能通过引起系统性炎症反应在胃外疾病中发挥作用[7]。根据罗马Ⅲ， IBS可分为便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和未定型(IBS-U)四种亚型。关于Hp感染与IBS之间的关系，目前尚未明确，有meta分析显示Hp感染是IBS的危险因素[8]，但亦有研究表明Hp感染与IBS-D之间无相关性，IBS-D患者不能从Hp根除治疗中获益[9-10]。本研究以IBS-D患者为研究对象，检测其Hp感染情况并对Hp阳性者进行根除治疗，旨在探讨根除Hp在IBS-D中的作用以及Hp感染与IBS-D的关系。

对象与方法

一、研究对象

收集2009年1月—2015年12月在云南省交通中心医院和西双版纳傣族自治州人民医院住院并诊断为IBS-D的患者335例。入组患者符合罗马Ⅲ中的IBS诊断标准，同时符合：以水样便或稀便为主，≥25%，硬便或块状便<25%[11]。排除标准：①诊断时年龄超过70岁或未满18岁；②合并消化性溃疡、胃肠道肿瘤、甲状腺功能亢进、精神心理疾病，有腹部手术史；③入组前3个月内服用本研究所用药物或类似药物。选取同期健康体检者335例作为对照组。研究方案经医院伦理委员会审核批准，入选者均签署知情同意书。

记录研究对象的姓名、性别、年龄、体质指数(BMI)以及腹痛/不适、腹胀、排便频率等资料，行胃镜活检组织快速尿素酶试验(RUT)和14C-尿素呼气试验(14C-UBT)，2项均阳性诊断为Hp感染。

二、治疗方案和疗效评估

入组IBS-D患者中于2015年1月—2015年12月诊断为Hp感染者共82例，采用铋剂四联疗法进行Hp根除治疗：雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济川药业集团有限公司)20 mg+克拉霉素缓释片(菜阳市江波制药有限责任公司)500 mg+阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司)1 g+枸橼酸铋钾片(丽珠集团丽珠制药厂)0.6 g，2次/d，疗程2周。治疗结束4周后行14C-UBT，结果阴性判定为Hp根除。根据Hp根除情况将患者分为两组，根除成功者归为Hp根除组，根除失败或拒绝接受根除治疗者归为Hp未根除组。

在开始Hp根除治疗的同时，予患者服用匹维溴铵片(北京万生药业有限责任公司)50 mg+蒙脱石散[博福-益普生(天津)制药有限公司]1袋，3次/d，疗程4周。分别于治疗前、4周对症治疗结束后和6个月后对患者的IBS症状进行评估。

总体疗效评估：①显效：腹痛/不适、腹胀症状消失，每日排便1～2次，为成形便，无黏液；②部分显效：腹痛/不适、腹胀症状明显减轻或基本消失，排便次数减少至根除治疗前的50%；③无效：总体症状改善未达部分显效者记录为无效。有效包括显效和部分显效。

腹痛/不适、腹胀症状评估：无症状，0分；症状轻微不影响日常生活(轻度)，1分；症状影响日常生活但不显著(中度)，2分；症状严重影响日常生活(重度)，3分[12]。排便频率评估：记录最近1周每日排便次数，取最大值。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

335例IBS-D患者中男性177例，女性158例，年龄20～70岁，平均(40.53±13.27)岁，平均BMI(22.45±2.65) kg/m2。335例对照组健康 体检者中男性 152例，女性183例，年龄19～70岁，平均(41.96±12.89)岁，平均BMI(21.79±3.06) kg/m2。两组间性别构成、年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、IBS-D患者Hp感染情况

335例IBS-D患者中，180例经RUT和14C-UBT诊断为Hp感染，感染率为53.7%；335例对照组 健康体检者中，140例诊断为Hp感染，感染率为41.8%。IBS-D组Hp感染率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.571,P=0.002)。

进一步分析不同年龄段IBS-D患者的Hp感染率，各年龄段感染率分别为：≤30岁51.2%(22/43)，31～40岁51.9%(40/77)，41～50岁57.6%(57/99)，51～60岁54.3%(44/81)，61～70岁48.6%(17/35)。41～50岁年龄段IBS-D患者人数最多，Hp感染率亦最高，但各年龄段组间Hp感染率差异无统计学意义(χ2=1.187,P=0.880)。

三、根除Hp对IBS疗效的影响

1. 近期疗效：2015年1月—2015年12月82例Hp感染IBS-D患者中，59例行Hp根除治疗，其中51例根除成功，5例根除失败，3例未接受复查；21例拒绝接受根除治疗；2例失访。Hp根除组和未根除组分别为51例和26例，两组间性别构成、年龄、BMI无明显差异(P>0.05)。剔除2例失访者，80例IBS-D患者治疗前腹痛/不适、腹胀评分和排便频率分别为2.04±0.26、1.89±0.37和(7.48±2.34)次/d。经匹维溴铵和蒙脱石散治疗4周后，两组上述单项症状均较治疗前显著改善(P<0.05)，但两组间各单项症状和总体疗效差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2. 远期疗效：Hp根除组和未根除组分别有45例和18例患者完成6个月的随访，两组间性别构成、年龄、BMI无明显差异(P>0.05)。随访期末，两组间各IBS单项症状和总体疗效差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 Hp根除组与未根除组近期疗效比较

讨 论

IBS是一种病因不明、以腹痛/不适和排便习惯改变为特征的功能性肠病。目前观点认为包括肠动力异常、内脏高敏感、社会心理压力、脑-肠轴异常、黏膜免疫激活/低度炎症、肠道菌群改变、感染、饮食、遗传等在内的一系列因素与IBS症状发生有关[1,4]。因此，作为一种可引起黏膜局部和系统性炎症反应的感染因素，Hp与IBS之间可能存在一定关联。有研究表明，IBS-D患者胃黏膜Hp阳性率及其毒力因子cagA基因、vacA等位基因s1、s2阳性率均显著高于对照者[13]；Hp感染引起的系统性炎症反应可刺激肠黏膜肥大细胞、T细胞、肠嗜铬细胞分泌促炎神经递质如5-羟色胺、P物质、降钙素基因相关肽等，这些因子可进一步影响脑-肠轴[14]。此外，Hp感染相关炎症还可作用于肠黏膜，导致黏膜通透性增加，并引起肠道菌群改变[13,15]。上述机制可导致内脏高敏感和肠动力、分泌功能异常，引起腹痛/不适、腹胀、排便习惯改变。

表2 Hp根除组与未根除组远期疗效比较

关于Hp感染与IBS之间的关系，目前研究结论不一。一些研究[9-10]发现IBS-D患者的Hp感染率与对照组或一般人群无明显差异，根除Hp亦不影响IBS的治疗效果，表明Hp感染与IBS-D之间无明显联系。但亦有纳入国内外关于Hp感染与IBS关系的随机对照试验和病例对照研究的meta分析显示Hp感染是IBS的危险因素[8]。究其原因，可能是由于此meta分析未针对IBS亚型进行亚组分析，而不同亚型IBS患者的Hp感染率和根除治疗的作用存在差异。本研究纳入IBS-D患者，并对其中的Hp感染者进行根除治疗和IBS症状改善疗效评估，旨在进一步明确Hp感染与IBS-D的关系以及根除治疗对IBS-D治疗效果的影响。

本组IBS-D患者的Hp感染率为53.7%，显著高于同期健康体检者的41.8%，41～50岁年龄段患者人数最多，Hp感染率亦最高。2015年入组的82例患者经匹维溴铵和蒙脱石散对症治疗4周后，腹痛/不适、腹胀症状和排便频率均较治疗前显著改善，但Hp根除组与未根除组间各单项症状并无明显差异，总体疗效差异亦无统计学意义；经6个月的随访，两组间上述指标仍无明显差异。该结果表明IBS-D患者并不能从Hp根除治疗中获益。井贵平等[16]的研究分析了不同亚型IBS患者的Hp感染率，发现IBS-D患者Hp感染率最高，其次为IBS-M和IBS-U，IBS-C最低，根除Hp对各亚型的疗效则为IBS-C最高，IBS-D最低。杨杰等[17]的研究发现，Hp根除治疗的第1 d，Hp根除组和未根除组均有部分IBS患者排便频率和粪便性状有所改善，提示IBS患者是否受益与Hp是否根除无关；根除治疗的第1 d，IBS-D患者的有效率显著高于IBS-C患者，根除治疗后1个月，尽管各亚型有效率均持续下降，但IBS-D患者的有效率仍显著高于IBS-C患者，这进一步表明Hp感染并非IBS症状的主要原因，其对IBS-D的疗效可能是根除治疗方案中的抗菌药物影响肠道菌群所致，停药后药物效应逐渐消失。抗菌药物对IBS-D和IBS-C患者疗效的差异可能是因为两种亚型肠道菌群的“初始”状态存在差异，对抗菌药物的反应不同，导致临床疗效各异。

综上所述，本研究结果表明IBS-D患者的Hp感染率高于一般人群，但根除Hp对IBS症状的改善作用不明显。鉴于本研究样本量，尤其是远期疗效随访的样本量较小，Hp感染与IBS-D的关系仍有待扩大样本量作进一步研究。

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(2017-03-14收稿；2017-04-03修回)

Role ofHelicobacterpyloriEradication in Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome

YANGYan1,CHENLifang2.

1DepartmentofGastroenterology,TransportationCenterHospitalofYunnanProvince,Kunming(650042);2DepartmentofGastroenterology,People’sHospitalofXishuangbannaDaiAutonomousPrefecture,Jinghong,YunnanProvince

CHEN Lifang, Email: 734786874@qq.com

Irritable Bowel Syndrome; Diarrhea;Helicobacterpylori; Eradication Therapy; Treatment Outcome

Hp eradication therapy and were allocated into two groups according to the results of eradication therapy. Pinaverium bromide and montmorillonite powder were given in both groups and the clinical efficacy for IBS symptoms was assessed after treatment and followed up for 6 months. Results: The Hp infection rate of IBS-D patients was significantly higher than that in healthy controls (53.7%vs. 41.8%,P<0.05). In IBS-D patients received Hp eradication therapy, 51 were allocated into eradicated group and 26 into non-eradicated group. No significant differences were observed in individual symptoms including abdominal pain/discomfort, bloating and stool frequency and the overall efficacy for global symptoms (68.6%vs. 65.4%) between the two groups (P>0.05). After a 6-month follow up, the differences were still insignificant (P>0.05). Conclusions: Hp infection is more prevalent in IBS-D patients than in general population, however, eradication of Hp has no impact on IBS symptoms. The association between Hp infection and IBS-D needs further study.

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.009

*Email: 2589140339@qq.com

#本文通信作者，Email: 734786874@qq.com

Background: Irritable bowel syndrome (IBS) is a commonly seen functional intestinal disorder. The association betweenHelicobacterpylori(Hp) infection and IBS is not clarified yet. Aims: To investigate the role of Hp eradication in diarrhea-predominant IBS (IBS-D) and the relationship between Hp infection and IBS-D. Methods: A total of 335 IBS-D patients and 335 health examination subjects were recruited from Jan. 2009 to Dec. 2015 at Transportation Center Hospital of Yunnan Province and People’s Hospital of Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture. All IBS-D patients were hospitalized patients and fulfilled the Rome Ⅲ criteria. Positive for both rapid urease test and14C-urea breath test was defined as Hp infection. Hp-positive IBS-D patients recruited in 2005