结构-过程-结果三维评价模式在急性心肌梗死急诊抢救中的应用

黄 英，王 媛，罗文坚，周兰平，刘彩娥，庞云珍，刘雪莲

结构-过程-结果三维评价模式在急性心肌梗死急诊抢救中的应用

黄 英，王 媛，罗文坚，周兰平，刘彩娥，庞云珍，刘雪莲

[目的]探讨Donabedian的结构-过程-结果三维评价模式在急性心肌梗死(AMI)病人急诊抢救中的应用。[方法]以2015年1月—2016年1月因AMI于我院接受急诊治疗的病人120例为观察对象，随机分为两组，观察组根据Donabedian的三维质量评价理论模式，为AMI病人构建急诊护理研究方案，对照组通过常规程序进行抢救，收集两组病人护理满意度，评价病人病情改善情况。[结果]观察组急诊球囊扩张时间用时较少(P<0.01)，院内AMI复发率低及再次PCI治疗率低于对照组(P<0.05)。[结论]对AMI病人应用结构—过程—结果三维评价模式，能有效提高AMI病人急诊护理质量。

三维评价模式；急诊护理；心肌梗死，急性；抢救流程

Donabedian的三维质量结构理论中3部分组成了护理质量，即基础质量、过程质量、终末质量[1-2]。诸多研究证实基础质量与环节质量相互制约、影响，共同保障护理质量[3]。急诊科最具代表性的疾病就是急性心肌梗死(AMI)，该病常见、病情危急且致死率高。本研究探讨三维质量管理模式在AMI急诊抢救中的应用，确定其应用于急诊护理的价值，为其在急诊护理中的应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月—2016年1月，我院急诊科AMI且行经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)病人120例，年龄(67.2±11.5)岁，将其随机分为两组，每组60例，两组病人一般资料比较，具有可比性(P>0.05)。

1.2 急诊救护方法

1.2.1 对照组 实施传统急诊护理。护士根据医嘱，对就诊的AMI病人进行指导，建立静脉通道，抽血化验，进行心电监护，一旦确诊立即送导管室。

1.2.2 观察组 根据Donabedian的三维质量结构理论，构建急诊护理方案。基础质量的内容考虑医护人员技术娴熟程度以及床护比；过程质量的内容考虑专科护理、病情观察以及医嘱的正确性等；终末质量的内容考虑医院感染、护理安全和护理满意度。①院前抢救及转院流程：在救护车未到达之前，通过电话指导病人家属进行急救；现场抢救完毕后，将病人平稳送上救护车，取侧卧位，快速通氧，连接心电监护仪，途中注意观察病人病情变化；急诊科备好床位，做好抢救准备。②急诊接诊流程：吸氧，建立左下肢静脉通道，予以心电监护，采集血标本检查各指标，结合病史和心电图等明确AMI诊断。③PCI术前准备流程：确诊→留置静脉针→碘过敏测试→嚼服500 mg阿司匹林、300 mg波立维→右腹股沟备皮→更衣→嘱咐病人排尿、注意保暖→做好心理护理。④送导管室流程：评估病人整体情况，详细交接病情。

1.3 观察指标 对比两组进出急诊室的时间、球囊扩张时间以及住院时间，统计院内AMI再发率、再次行PCI率。

2 结果

2.1 两组病人抢救效果比较(见表1)

表1 两组病人抢救各项指标比较

2.2 两组病人术后心肌梗塞各参数比较 首次PCI术前，两组AMI各参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后观察组各项指标恢复明显优于对照组(P<0.001)，详见表2。

组别例数肌酸激酶U/L肌酸激酶-同工酶U/L肌钙蛋白Tng/mL高敏C反应蛋白mg/LB型脑利钠肽ng/mL对照组603550.7±577.5312.6±44.74.5±0.916.1±3.45437.4±345.8观察组602178.2±305.3219.8±32.27.8±1.27.6±1.11432.7±341.5P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 讨论

3.1 院前抢救和转运流程的优化可提高AMI病人的抢救效果 AMI是一种具有发病迅速、病情发展速度极快、在早期治疗过程中死亡率特别高的特点的疾病[4-5]。流行病学领域的学者曾广泛地对其进行研究，发现在因AMI导致死亡的病人中，有一半的病人由于在AMI发病1 h内没有及时到达医院进行抢救而猝死，而其猝死的原因是可救治的致命性心律失常[6-7]。从以往院前抢救过程的经验来看，由于在抢救护理过程中缺乏明确的护理目标和规范的护理流程，护士的专业水准和技术大多不在同一水平上，大多数护士通常都是机械地按照医嘱执行各项治疗，不善于根据实际情况进行变通；所以,导致病人在入院前得到的急救处理程度也相差甚远。本研究对院前抢救和转运流程进行了系统高效的优化，使急救过程中的护理更加系统有效，能迅速、安全地将病人运送至医院，保障AMI病人发病初期就能及时地进行再灌注治疗，使病人在就诊前延误的时间和入院前运送、处理和检查的时间有效缩短，为病人赢取黄金抢救时间，让病人能够在最短时间内进入医院得到充分的治疗[8-12]。

3.2 急诊接诊流程优化使AMI病人的抢救效果得到提高 对于AMI病人来说，提高其抢救成功率和治愈率的关键是在黄金抢救时间内对AMI病人进行及时的抢救和确诊。以往临床对AMI病人传统的急诊接诊流程中具有护士仅仅依照医嘱对病人进行机械式的抢救，没有固定的负责人，分工模糊，缺乏灵活性、时间紧迫感和明确的护理目标等缺点，而这些缺点往往会严重耽误病人宝贵的黄金抢救时间。在本研究中，通过开展首诊护士责任制，为抢救时确定负责人，在急救过程中做到主动灵活、有预见、有目标、有标准。由于本研究在急诊接诊流程方面对其进行了全面系统的改进，所以对病人实施PCI的时间明显提前，达到了预期的急救护理目标，使AMI病人急诊室护理的总体时间缩短。通过完善急诊接诊流程，能有效缩短AMI病人进出急诊室的时间，为病人争取到了宝贵的黄金抢救时间[13-14]。

3.3 PCI术前准备流程优化使AMI病人的抢救效果得到提高 AMI的发病原因是心肌严重缺血导致坏死，而造成这一现象的根本原因是冠状动脉出现急性闭塞[15]。通常情况下，一旦冠状动脉闭塞的时间超过18 min，心内膜下心肌细胞就会出现坏死的情况；当冠状动脉闭塞达3 h后，心内膜下心肌细胞的坏死区至少会扩散到全层的2/3；而当冠状动脉闭塞的时间达到6 h后，就会引起透壁性心肌坏死。目前临床上应用的再灌注治疗方法——急诊PCI疗效确切，使AMI病人在急救的有限时间内冠状动脉再通，以达到挽救即将因缺血而坏死的心肌细胞的效果，通常越早进行再灌注治疗，AMI病人的死亡可能性越低，而其治愈的可能性越高。到目前为止，曾有文献指出，若在AMI病人到达医院的一个半小时以内进行再灌注治疗，其死亡率极低，仅为3%，而如果在AMI病人到达医院1.5 h～2.0 h以内治疗死亡率迅速攀升至42%，若在2.0 h～2.5 h之间治疗死亡率达57%，如果超过了2.5 h，其死亡率将高达74%，而其治愈的希望非常渺茫。通常在临床上会单纯地认为介入治疗的成功与否是由介入术者的水平决定的，而往往忽视了良好的再灌注术时机同样是影响介入治疗的关键；所以AMI病人接受急诊并开始治疗的时机非常重要，而抢夺治疗时机的关键就在于减少术前护理准备工作的时间。此前再灌注术的术前准备流程存在很多不足之处，首先是护士仅仅遵照医嘱机械地进行术前准备，缺乏灵活性，静脉通道不能根据实际情况合理准备，并且术前准备没有具体的流程，在临床上经常出现准备慌乱的情况。而在本研究中，通过对术前护理的准备程序进行系统合理的优化，对急诊护士在再灌注术手术前进行的准备工作进行充分的肯定，把原先被动的护理工作变为主动的护理工作，在采集病人病史的过程中，就对该病人能否进行急诊PCI做出较为正确的预测，更加重要的是要摈弃传统意义上的医护依从关系，转变为医护合作关系，使护士不再是盲目呆板地执行医嘱，而是与医生之间做到相互监督，紧密配合。这样才能使PCI的术前准备高效并且有意义。本研究结果显示，由于对PCI术前准备流程进行了一系列科学、高效的改进，观察组病人院内再次PCI率和心肌梗死复发率都明显降低，且病人被安全送达介入室的时间提前，同时也使其接受PCI治疗时间大大缩短，为病人进行PCI争取到不可错过的黄金时机。

3.4 对送导管室流程优化能使AMI病人的抢救效果得到提高 在AMI的发病过程中经常会出现一些严重威胁AMI病人病情和生命的并发症，如致命性心律失常、心源性休克、心力衰竭等；所以，院内转运在AMI病人的急救总过程中至关重要。如果转运过程中出现问题，轻则错过PCI的最佳时机，重则导致病人死亡。传统的送AMI病人到导管室的过程中，很多时候其实并没有严格按照常规《危重病人转运评估表》进行风险评估，有时仅有一位护士运送AMI病人进入导管室，转运的安全意识并不强。再加上进行抢救的仪器物品准备并不是很充分，在安全上存在许多隐患。而通过对风险进行合理地评估，根据实际情况合理准备急救仪器，提高安全转运的系数等方式，能够达到对转运流程充分优化的效果。医护同时护送能保证对病人的病情进行实时的控制和掌握，能使AMI病人的抢救成功率有效提高。

4 小结

在AMI病人的抢救过程中，要谨记时间就是病人的救命稻草，抢救过程越迅速，病人的生机就越高。院前的抢救、急诊室的诊断治疗和护理都在抢救过程中起着至关重要的作用。通过建立并实施规范、优化的急诊护理流程和标准化、程序化的护理工作流程，再加上各个环节紧凑的衔接，减少了时间的消耗，为AMI病人争取到宝贵的抢救时间和合适的手术时机，能使AMI病人得到最有效的救治，大大提高抢救的成功率。但在实施优化的急诊护理流程中，对于护理质量的评价仍然处于探索阶段，需要在以后的研究中对其进行更加深入的探索，使急救护理流程更加优化。

[1] 刘兴利,孙兆青,庞文跃,等.心电图正常的急性心肌梗塞造影结果分析[J].中国现代医学杂志,2010(7):1106-1109.

[2] 王奕忠,陈永丰,杨宏生.血清肌钙蛋白T和肌红蛋白测定在急性心肌梗塞患者早期诊断中的意义[J].河北医学,2010(5):524-525.

[3] 刘宇伟.早期急性心肌梗塞静脉溶栓治疗的临床观察[J].当代医学,2011,17(4):98-99.

[4] Xu Yehua,Zeng Xia.Discussion on the training of disaster-related nursing competencies of emergency nurses[J].International Journal of Nursing Sciences,2016,3(2):198-201.

[5] 曹磊.急性心肌梗塞恢复期的中西医结合护理体会[J].时珍国医国药,2013,24(4):961-962.

[6] 林欣庚,陈怡凯.急性心肌梗塞患者院前急救措施的分析[J].求医问药(下半月),2012,10(2):330-331.

[7] 刘金金,陈霞,李文秀,等.访视护理在急诊护理质量控制管理中的应用效果研究[J].全科护理,2014,12(36):3434-3435.

[8] Jintana Damkliang,Julie Considine,Bridie Kent,etal.Using an evidence-based care bundle to improve initial emergency nursing management of patients with severe traumatic brain injury[J].J Clin Nurs,2015,24(23/24)：2423-2424.

[9] 袁嫦.前瞻性管理模式在控制急诊科护理文书质量中的应用[J].中国当代医药,2010,17(21):137-138.

[10] 张聪辉,王艳霞,崔占杰.临床路径理念在急诊科护理教学中的实践与应用[J].临床合理用药杂志,2014(20):165-166.

[11] Bearden MB,Brown T,Kirksey KM,etal.Easing the chaos in emergency departments:implementation of the “ask your nurse” teletriage program[J].Journal of Emergency Nursing Jen Official Publication of the Emergency Department Nurses Association,2008,34(3):221-224.

[12] 李琪,李香姬,李月晶.质量控制路径在上消化道出血急诊护理中的效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2016(44):248；251.

[13] Lowe G,Stike R,Pollack M,etal.Nursing blood specimen collection techniques and hemolysis rates in an emergency department:analysis of venipuncture versus intravenous catheter collection techniques[J].Journal of Emergency Nursing,2008,341(1):26-32.

[14] 陈小明,叶舒展,徐凤珠.护理风险管理对急诊护理质量指标的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2015(12):1823-1824.

[15] Patterson B,Bayley EW,Burnell K,etal.Orientation to emergency nursing:perceptions of new graduate nurses[J].Journal of Emergency Nursing Jen Official Publication of the Emergency Department Nurses Association,2010,36(3):203.

(本文编辑李亚琴)

Application of three-dimensional evaluation model of structure-process-outcome in emergency rescue of patients with acute myocardial infarction

Huang Ying，Wang Yuan,Luo Wenjian,etal

(Yan’an Hospital of Kunming Medical University，Yunnan 650051 China)

昆明市卫生计生委卫生科技计划项目，编号：昆卫科验字(2015)28号。

黄英，副主任护师，本科，单位：650051，昆明医科大学附属延安医院；王媛、罗文坚、周兰平、刘彩娥、庞云珍、刘雪莲(通讯作者)单位：650051，昆明医科大学附属延安医院。

信息 黄英，王媛，罗文坚，等.结构-过程-结果三维评价模式在急性心肌梗死急诊抢救中的应用[J].护理研究，2017，31(25)：3174-3176.

R473.54

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.027

1009-6493(2017)25-3174-03

2016-08-23；

2017-06-26)