加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人影响的系统评价

薛丹丹，程 云，李晨露，王银云

加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人影响的系统评价

薛丹丹，程 云，李晨露，王银云

[目的]系统评价加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人的影响。[方法]计算机检索The Cochrane Library、JBI循证护理中心图书馆、MEDLINE，EMbase，Web of Science和中国知网 (CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、万方数据库，收集所有关于加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人影响的随机对照试验，由2名研究员按照纳入和排除标准筛选文献，参考JBI循证卫生保健中心(2008)对随机对照试验的评价标准进行文献质量评价，并提取资料，使用RevMan 5.1软件进行Meta分析。[结果]共纳入8项随机对照试验，包含614例病人。Meta分析结果显示：相对于常温气腹而言,加温气腹可以维持腹腔镜胆囊切除术病人术中中心体温[WMD=-0.18,95%CI(-0.29,-0.07),P=0.002]，改善术后12 h肺功能[WMD=-5.23,95%CI(-8.02,-2.45),P=0.000 2]。[结论]加温气腹可以维持腹腔镜胆囊切除术病人术中中心体温，改善术后肺功能。

腹腔镜胆囊切除术；加温；气腹；中心体温；肺功能；系统评价；Meta分析

基于腹腔镜手术对病人创伤小、疼痛少、康复快以及效果与传统开放手术相当等优点，应用越来越广泛,而腹腔镜下胆囊切除术目前已经成为临床治疗胆囊结石、胆囊炎的最常用方法[1- 2]。术中为保持术野清晰，需注入大量二氧化碳(CO2)气体，以维持气腹压力，目前常规建立气腹的CO2温度是21 ℃[2-3]。但有研究指出，常温CO2气腹下手术可能引起病人低体温，甚至导致某些并发症的发生[4]，而目前越来越多的研究表明，经过加温的CO2气腹可以维持病人术中中心体温，减少围术期低体温的发生，但具体效果尚无定论[5-6]。因此，本系统评价旨在探讨加温与常温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人术中中心体温、术后疼痛以及肺功能的影响，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 本系统评价检索了中文/英文公开发表的随机对照试验。检索日期截至2016年5月，以英文检索词“Laparoscopic Cholecyst*,Carbon Dioxide/gas/pneumoperitoneum,heat*/warm*/temperature/isothermic/ hypothermic”计算机检索Cochrane Library、Joanna Briggs(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆 (Joanna Briggs Institute Library)、MEDLINE(1996年—2016年6月)、EMbase(1974年—2016年6月)、Web of Science。以中文检索词“腹腔镜/胆囊手术，二氧化碳/CO2/气体/气腹，加温/升温/温度/常温/低温”计算机检索中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、万方数据库。

文献检索包括4个步骤：①检索Cochrane图书馆和JBI图书馆相关的系统评价/Meta分析；②检索MEDLINE，EMbase，Web of Science，CNKI，CBMdisc和万方等中英文数据库，检索原始研究，并对所获得的文献题目、摘要、关键词、主题词等进行分析，进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行检索，如果摘要符合纳入标准，则查找并阅读全文；④对检索到论文的参考文献进一步检索。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究设计：随机对照试验(RCT)；②研究对象：具备手术指证的腹腔镜胆囊切除术的成年病人；③干预与对照：干预组建立气腹时CO2加温至35 ℃～37 ℃，对照组以常温CO2来建立气腹；④结局指标：术中中心体温、术后疼痛程度及术后肺功能。

1.2.2 排除标准 ①非随机对照研究；②文摘、综述、讲座和述评类文献；③无法获得原文或准确提取数据的研究；④腹腔镜行妇科手术或其他手术的病人；⑤年龄<18岁的青少年。

1.3 文献质量评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)对随机对照试验的评价标准[7]对纳入的文献进行质量评价，并进行分级。所有文献的质量评价由2名经过JBI循证卫生保健国际合作中心培训的研究员独立完成。根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。如果有争议，请第三方参与讨论。

1.4 资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括作者、发表年份、国家、样本量、加温组与常温组措施、结局指标、研究结果。资料提取结果见表1。

1.5 资料分析 采用RevMan5.1软件进行Meta分析。首先进行χ2检验判断各研究之间是否存在异质性，若P>0.01，I2<50%，则认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.01，I2>50%则认为研究具有异质性，判断异质性来源，若异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性来解释时，则选用随机效应模型进行Meta分析；若无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，仅对研究结果进行描述性分析和比较。

表1 纳入研究的一般情况

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献1 029篇，其中英文883篇、中文146篇。应用NoteExpress查找重复题录的功能剔除重复的文献368篇，纳入661篇，再通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标主题等明显不符的文献649篇，纳入12篇；通过阅读全文，剔除质量不高文献1篇，有2篇获取不到全文，1篇主要结局指标不符，最终纳入文献8篇，其中中文文献3篇、英文5篇，包含614例病人。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的文献质量评价 严格按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)制定的评价标准[7]对纳入的研究进行评价并分级。其中仅2项研究质量较高，为A级；其余研究质量中等，为B级，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术中中心体温的比较 有3项研究[6,10- 11]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人术中中心体温的影响，各研究间无异质性(P=0.17，I2=44%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：加温气腹可以维持腹腔镜胆囊切除术病人术中中心体温[WMD=-0.18,95%CI(-0.29，-0.07),P=0.002],见图2。

图1 文献筛选图

图2 加温组与常温组病人术中中心体温比较的Meta分析

2.3.2 术后疼痛程度比较

2.3.2.1 术后6 h疼痛 有3项研究[6,9，11]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后6 h疼痛程度的影响，各研究间存在异质性(P=0.005，I2=81%),采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示加温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后6 h疼痛无影响[WMD=-0.73，95%CI(-1.51，0.05),P=0.07]，见图3。

图3 加温组与常温组病人术后6 h疼痛变化的Meta分析结果

2.3.2.2 术后12 h疼痛 有4项研究[2,8-9,12]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后12 h疼痛程度的影响，各研究间存在异质性(P<0.000 1，I2=87%),采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示加温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后12 h疼痛无影响[WMD=-0.85，95%CI(-1.73，0.03),P=0.06]，见图4。

图4 加温组与常温组病人术后12 h疼痛比较的Meta分析

2.3.2.3 术后24 h疼痛 有4项研究[4,6,9,11]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后24 h疼痛程度的影响，各研究间无异质性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：加温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后24 h疼痛无影响[WMD=-0.07，95%CI(-0.29,0.15)，P=0.54]，见图5。

图5 加温组与常温组病人术后24 h疼痛比较的Meta分析

2.3.3 术后12 h肺功能

2.3.3.1 术后12 h用力肺活量(FVC) 有3项研究[2,8， 12]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后12 h用力肺活量(FVC实测值/预测值的百分比)的影响，各研究间无异质性(P=0.87，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示加温气腹可以改善腹腔镜胆囊切除病人术后12 h用力肺活量[WMD=-5.98,95%CI(-8.04，-3.92)，P<0.000 01]，见图6。

图6 加温组与常温组病人术后12 h用力肺活量比较的Meta分析结果

2.3.3.2 术后12 h第一秒用力呼气容积(FEV1) 有3项研究[2,8,12]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后12 h第一秒用力呼气容积(FEV1实测值/预测值的百分比)的影响，各研究间无异质性(P=0.95，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示加温气腹可以改善腹腔镜胆囊切除病人术后12 h第一秒用力呼气容积[WMD=-8.59,95%CI(-10.75，-6.43)，P<0.000 01]，见图7。

图7 加温组与常温组病人术后12 h第一秒用力呼气容积比较的Meta分析

2.3.3.3 术后12 h呼气峰值流量(PEF) 有3项研究[2，8,12]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后12 h呼气峰值流量(PEF实测值/预测值的百分比)的影响，各研究间无异质性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示加温气腹可以改善腹腔镜胆囊切除病人术后12 h呼气峰值流量[WMD=-7.76,95%CI(-10.09，-5.43)，P<0.000 01]，见图8。

图8 加温组与常温组病人术后12 h呼气峰值流量比较的Meta分析

2.3.3.4 术后12 h FEV1/FVC 有3项研究[2,8,12]评价了加温气腹与常温气腹对腹腔镜胆囊切除病人术后12 h FEV1/FVC百分比的影响，各研究间无异质性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示加温气腹可以改善腹腔镜胆囊切除病人术后12 h肺功能[WMD=-5.23,95%CI(-8.02，-2.45)，P=0.000 2]，见图9。

图9 加温组与常温组病人术后12 h FEV1/FVC比较的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究纳入的8项随机对照实验研究，2项研究[10-11]详细描述了随机分组方法，4项研究[2,9-11]描述了研究对象的盲法，5项研究[2,9-12]描述了评价者的盲法，仅2项研究[10-11]描述了分配隐藏，7项研究[2,4,6,8,11-12]中研究对象均完成手术，无一例失访，1项研究[10]报道了研究对象的丢失及原因。所有研究均比较了病人的年龄、性别、手术时间等基线资料，结果显示两组基线具有可比性(P>0.05)，各研究的结局指标测评方法、资料分析方法均可信。本研究纳入的研究方法学质量多数为中等(B级)，仅有2项[10-11]研究方法学质量较高(A级)。

3.2 加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人的影响

3.2.1 加温气腹可维持腹腔镜胆囊切除术病人术中中心体温 低体温是麻醉和手术常见的并发症之一，是指中心体温低于36 ℃，发生率高达70%，其测量常通过鼓膜、鼻咽、远端食管、膀胱、直肠等部位，置入温度传感器探头获得[13-14]。围术期低体温会增加病人伤口感染、出血、心血管并发症的发生风险、延迟术后苏醒时间、增加寒战发生率等，继而延长了病人的住院时间，增加其死亡率[15]。本研究Meta分析结果表明加温气腹可以维持腹腔镜胆囊切除术病人术中中心体温。邵兵等[5]研究也认为加温气腹有利于机体保温，减少低体温的发生，这可能是由于加温CO2气腹可以减少机体热量的丧失，而常温CO2气体可导致腹膜刺激、组织损伤，氧耗增加，损害机体的热平衡，从而引发低体温[16]。目前，常规建立气腹的CO2温度是21 ℃，压缩、不加温的CO2通过调节阀从高压到低压，随着气体扩散病人的体温会逐步下降，而使用加温气腹，可以在手术全过程起到复温作用[17]。可使用WOLF加温气腹机进行加温[1]，吴旭英等[9]将呼吸机湿化器用于CO2气腹，即CO2从气腹机出来后，通过呼吸机湿化器加温湿化，并通过温度探头持续监测进入腹腔的CO2气体的温度变化，保证输出气体的温度和湿度，其成本小，取材方便，是维持术中体温的有效途径。另外，它可以与其他的保温方法如术中输入加温液体、减少术中暴露、使用充气式保温毯、气道加热和加湿、使用辐射加热器、覆盖保暖物等措施联合使用，以维持病人围术期的正常体温[18]。

3.2.2 加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人术后疼痛的影响 腹腔镜胆囊切除术后24 h内约65%病人存在中等程度的疼痛，23%病人经历重度疼痛，其疼痛机制复杂，主要由内脏痛、腹壁切口痛、肩背痛组成[19-20]。术后疼痛会延长病人住院时间，增加医疗费用，降低病人住院满意度[21]。本研究对疼痛的评分采用视觉模拟评分法(VAS)，Meta分析结果表明，加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人术后疼痛无影响，此与Puttick等[4]研究结果一致，其可能原因是术后24 h内的疼痛以切口痛为主，与气腹气体及温度无关[22]。而蔡郁辉[8]研究认为：加温气腹可减轻术后疼痛，其可能原因是充入CO2气体后，腹膜腔急性扩张，腹膜小血管和神经断裂，镜检炎症细胞浸润，出现腹膜炎症状，气腹经加温后，手术部位对腹膜炎反应的程度降低，同时炎性细胞因子的分泌降低，炎症持续时间减少，对痛的感知降低[2,19]。因此，建议开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验来验证加温气腹对病人术后疼痛的影响。

3.2.3 加温气腹可改善腹腔镜胆囊切除术病人术后12 h肺功能 相对于开腹手术而言，腹腔镜胆囊切除术因手术切口小、疼痛轻、损伤肌肉少，膈肌和腹肌活动受到较少限制，因此肺功能所受影响小，但仍有一定损害，与麻醉、术中液体超负荷、CO2气腹及手术创伤后的疼痛等因素有关[8，23]。本研究对肺功能的测定包括用力肺活量、第一秒用力呼气容积、呼气峰值流量、FEV1/FVC，Meta分析结果表明加温气腹可以改善病人术后的肺功能，这可能与加温气腹大幅减轻低温度对膈神经的刺激，使肺功能所受影响小有关[8]。

3.3 研究的局限性及启示 本研究纳入的文献虽然全部是随机对照试验，但是多项研究属于小样本研究，没有描述具体随机的方法，没有做到分配隐藏和双盲，质量不是很高；由于检索范围仅限于公开发表的中英文文献，部分文献搜索不到全文，存在发表性偏倚的可能；文献中虽然对麻醉方式、手术时间等基线做了比较，但充气速度、充气压力作为重要因素，未进行比较；本次研究的观察指标较少，建议今后应纳入更多的结局指标如术后止痛药使用情况、术后胃肠功能恢复、凝血指标、血气分析等，以及各结局指标采用统一的测量方法。本研究所纳入的符合标准的中文文献较少，提示我国卫生领域应加大对该类项目的研究力度，严格按照 CONSORT 标准进行随机对照试验的设计、实施和报道。

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(本文编辑李亚琴)

A systematic review of influence of warming pneumoperitoneum on patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

Xue Dandan，Cheng Yun，Li Chenlu,etal

(School of Nursing，Fudan University，Shanghai 200030 China)

Objective:To evaluate the effect of warming pneumoperitoneum on patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods:The Cochrane Library，JBI Library，MEDLINE，Web of Science，Embase，Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)，CBMdisc，WanFang Database were searched to collect randomized controlled trials (RCTs) on the influence of warmed pneumoperitoneum.In accordance with the inclusion and exclusion criteria screening literature，two reviewers selected and evaluated independently，refered JBI evidence-based health care center (2008) RCT evaluation criteria for document quality evaluation，and extract information.RevMan 5.1 software was used for meta-analysis.Results:A total of 8 RCTs involving 614 patients were included.Meta-analysis showed that，compared with the pneumoperitoneum with room temperature，warming pneumoperitoneum could maintain the laparoscopic cholecystectomy patients’ intraoperative center temperature [WMD=-0.18，95%CI(-0.29,-0.07)，P=0.002]，and improve their pulmonary function at postoperative 12 h[WMD=-5.23，95%CI(-8.02,-2.45)，P=0.000 2].Conclusions:Warming pneumoperitoneum could maintain the laparoscopic cholecystectomy patients’ intraoperative center temperature and improve the postoperative pulmonary function.

laparoscopic cholecystectomy;warming;pneumoperitoneum;central body temperature;pulmonary function;systematic review;Meta-analysis

上海市科学技术委员会项目，编号：16411951200。

薛丹丹，硕士研究生在读，单位：200030，复旦大学护理学院；程云(通讯作者)、王银云单位：200040，复旦大学附属华东医院；李晨露单位：200030,复旦大学护理学院。

信息 薛丹丹，程云，李晨露，等.加温气腹对腹腔镜胆囊切除术病人影响的系统评价[J].护理研究，2017，31(25)：3123-3128.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.013

1009-6493(2017)25-3123-06

2016-10-28；

2017-08-18)