腹腔镜辅助胃癌根治术对老年胃癌患者的临床疗效分析*

徐凯 崔明 邢加迪 杨宏 张成海 陈蕾 姚震旦 张楠 刘茂兴 苏向前

·临床研究与应用·

腹腔镜辅助胃癌根治术对老年胃癌患者的临床疗效分析*

徐凯 崔明 邢加迪 杨宏 张成海 陈蕾 姚震旦 张楠 刘茂兴 苏向前

目的：比较老年胃癌患者和非老年患者接受腹腔镜辅助胃癌根治术后短期疗效、并发症发生情况及长期生存的差异。方法：回顾性分析2009年4月至2013年10月就诊于北京大学肿瘤医院并接受腹腔镜辅助胃癌根治术219例患者的临床资料，比较老年组（≥65岁）与非老年组（＜65岁）的手术情况、术后早期恢复情况及并发症发生率等，分析无病生存期和总生存期的差异。结果：老年组术前ASA评分和合并症数目显著高于非老年组（P＜0.05），两组患者在手术时间、术中出血量、中转开腹率等方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。老年组患者手术后平均首次下地活动时间为（2.2±2.3）d，非老年组为（1.4±1.3）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者之间术后并发症发生率差异无统计学意义（34.8%vs.28.5%，P＞0.05）。3年无病生存期和总生存期两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但存在术后并发症的患者中，老年患者总生存率显著低于非老年患者（44.5%vs.70.5%，P＜0.05）。结论：腹腔镜胃癌根治术对老年患者安全可行，并且能够获得较好的长期生存，但仍需加强围手术期处理促进术后早期恢复、减少并发症发生。

腹腔镜 老年 胃癌 并发症 生存

胃癌是中国最常见的消化道恶性肿瘤之一，随着我国人口老龄化进程加快，老年胃癌患者比例呈现上升趋势［1］。老年患者由于重要脏器储备功能减退，多合并基础疾病，导致手术耐受能力差，出现围手术期并发症风险较高［2-3］。近年来，国内外临床研究表明，腹腔镜胃癌根治术有创伤小、恢复快、并发症较少等优势，在胃癌治疗中的应用日趋广泛［4-5］，但其在老年患者中的应用相关报道较少。本研究通过比较老年患者与非老年患者接受腹腔镜胃癌根治术后的围手术期疗效与长期生存，旨在探索腹腔镜技术在老年胃癌患者治疗中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 选取2009年4月至2013年10月北京大学肿瘤医院收治的接受腹腔镜辅助胃癌根治术患者219例。其中，老年组（≥65岁）89例，男性68例（76.4%），女性21例（23.6%），平均BMI（23.3±3.6）kg/m2，平均年龄（72.0±5.2）岁；非老年组（＜65岁）130例，男性88例（67.7%），女性42例（32.3%），平均BMI（23.1±3.3）kg/m2，平均年龄（50.5±10.1）岁。

1.1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：1）术前内镜活检病理学明确诊断为胃腺癌。2）术前具有完备的体格检查、实验室检查、影像学分期检查等资料。3）手术方式为腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部分切除、近端胃大部分切除和全胃切除），包括术中中转开腹手术患者。4）术后病理学分期Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：1）病理学证实为胃淋巴瘤、鳞癌、间质瘤、神经内分泌肿瘤等其他恶性肿瘤。2）需进行胸腹联合手术的食管-胃结合部腺癌患者。3）因肿瘤局部侵犯，需联合脏器切除的患者。4）同时伴有其他恶性肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 本研究入组的219例患者均按照日本《胃癌治疗指南》进行标准胃癌D2根治术，手术由同一医师团队完成，其中中转开腹24例（11.0%）。老年组患者行近端胃切除术24例（27%），远端胃切除术40例（44.9%），全胃切除术25例（28.1%）；非老年组患者行近端胃切除术16例（12.3%），远端胃切除术72例（55.4%），全胃切除术42例（32.3%）。

1.2.2 观察指标 根据麻醉记录单记录手术时间、术中出血量，术后病程；护理记录单记录术后首次下地活动时间、首次排气时间、恢复饮食时间、术后住院天数、并发症发生情况等。术后病理诊断报告记录病灶位置和大小、分化程度、浸润深度、转移淋巴结数目、病理分期等。

1.2.3 随访 随访形式包括门诊复查、电话随访、短信随访等多种形式。患者术后2年内每3～6个月复查1次，2～5年内每6个月复查1次，术后5年以上每1年复查1次，复查内容包括体格检查、实验室检查和影像学检查。本研究随访工作截止时间为2016年10月，中位随访时间39.8个月，最长随访时间88个月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，采用双侧检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

老年组患者根据美国麻醉医师协会（ASA）评分，Ⅰ级6例（6.7%）、Ⅱ级69例（77.5%）、Ⅲ级14例（15.7%），与非老年组比较差异具有统计学意义（P=0.024）；其中，老年组患者ASA评分Ⅲ级比例明显高于非老年组（15.7%vs.7.7%）。术前存在3种及以上合并症的患者比例老年组明显高于非老年组（10.1%vs.3.8%），差异具有统计学意义（P=0.005）。胃上部肿瘤在老年组患者中占38.2%，在非老年组患者中占18.5%，两组在肿瘤分布位置方面差异具有统计学意义（P=0.001）。老年患者低分化腺癌比例显著低于非老年患者（28.1%vs.50.8%，P=0.004）。两组患者在BMI、性别、T分期、N分期、TNM分期组成方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。患者详细资料见表1。

2.2 手术情况

老年组患者平均手术时间（255.5±55.0）min，非老年组患者平均手术时间（258.2±55.2）min，两组比较差异无统计学意义（P=0.720）。术中平均失血量两组比较差异无统计学意义（P=0.954）。老年组平均清扫淋巴结数（26.9±9.8）枚，少于非老年组（30.9±12.8）枚，两组比较差异具有统计学意义（P=0.014）。术后早期恢复情况方面，老年组患者术后首次下地活动时间明显晚于非老年组（P=0.003）。术后首次排气时间、恢复饮食时间、术后平均住院时间两组比较差异无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2.3 并发症

术后并发症方面，老年组患者31例（34.8%），非老年组37例（28.5%），两者比较差异无统计学意义（P=0.373）。其中，术后胃排空障碍是两组中最常见的并发症，老年组11例（12.4%），非老年组19例（14.6%）。老年组患者中发生静脉导管感染4例，明显多于非老年组患者，差异有统计学意义（P=0.026）。两组患者在吻合口漏、十二指肠残端漏、吻合口出血、腹腔内出血、淋巴漏、胸腔积液等术后并发症发生率方面差异无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2.4 无病生存和长期生存

本研究入组的219例患者中位生存期38.0个月，其中有60例患者死亡。术后30天内因外科并发症死亡患者0例。老年组与非老年组3年无病生存期比较差异无统计学意义（P=0.065，图1）。老年组总生存期低于非老年组，但差异无统计学意义（P=0.060，图2）。在无并发症患者中，老年患者与非老年患者总生存比较差异无统计学意义（P=0.582，图3）。而术后存在并发症患者中，老年患者总生存显著低于非老年患者，差异有统计学意义（P=0.024，图4）。

表1 临床病理特征Table 1 Clinicopathologicalcharacteristics

表2 手术情况及术后恢复情况Table 2 Operative characteristicsand postoperative progress

表3 术后并发症情况Table 3 Postoperative complications

图1 两组患者3年无病生存期Figure 1 Kaplan-Meier analysis of 3-year disease-free survival between elderlyand non-elderly patients

3 讨论

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，随着年龄增长发病率逐渐增高，以中老年人为主要高发人群［1］。近年来，西方国家胃癌发病率逐步下降，但中国、日本、韩国等东亚地区国家胃癌发病率仍维持在较高水平［6］。老年患者代谢水平下降、生理机能减退，且多伴有高血压、糖尿病、冠心病等合并症，出现各类术后并发症的可能性高于非老年患者［3，7］。因此，老年胃癌患者的治疗策略目前仍存在争议。有学者认为老年胃癌患者手术治疗后并发症发生率高、程度严重，获益有限［8-9］，而更多研究则表明根治性手术在老年胃癌患者中安全可行，并可获得与非老年患者近似的长期生存［10-13］。随着外科手术、麻醉技术的快速进步和围手术期处理水平的提高，高龄已不再是进行胃癌根治术的主要限制因素［14］。

图2 两组患者总生存期Figure 2 Kaplan-Meier analysisof overallsurvivalbetween elderly and non-elderly patients

图3 无术后并发症患者总生存期Figure 3 Kaplan-Meier analysis of overall survival in patientsw ithout postoperative complications

图4 存在术后并发症患者总生存期Figure 4 Kaplan-Meieranalysisofoverallsurvivalin patientsw ith postoperative complications

目前腹腔镜胃癌根治术在国内外开展广泛，与传统开腹手术相比具有创伤小、术中出血少、疼痛轻、术后恢复快等优势。而腹腔镜辅助胃癌根治术在老年患者中的应用价值有待进一步证实。近期研究表明［15-17］，接受腹腔镜胃癌根治术的老年患者与非老年患者在并发症发生率方面无显著差异。Cho等［15］进行的多中心回顾性研究显示，70岁及以上老年患者普遍存在术前合并症，术后住院时间较长，但老年组和非老年组患者在术后并发症发生率和围手术期死亡率方面无显著差异。虽然老年患者存在术前合并症、免疫力下降等对手术造成了不利的影响，但只要具备丰富的腹腔镜手术经验，加强术前合并症的治疗，外科医生就能够顺利完成手术，不会造成术后并发症发生率升高［16-17］。

术后胃排空障碍（postsurgical gastroparesis syn⁃drome，PGS）是本研究中最常见的并发症，目前其发病机制尚不明确，诸多临床研究探索了发生PGS的高危因素，其中BMI＞25 kg/m2、术前存在幽门梗阻、手术时间超过4h等被认为是发生PGS的独立危险因素［18-19］。既往文献中胃癌PGS的发生率各家报道不同，有文献报道腹腔镜胃癌术后PGS发生率为6.9%［20］。本研究中老年组与非老年组PGS发生率分别为12.4%与14.6%，高于既往文献报道，相关危险因素包括肥胖、围手术期情绪焦虑、合并糖尿病等。此外，近年来，本研究所在中心胃癌PGS明显下降，提示PGS发生率可能与术者及配合团队所处的学习曲线阶段有关。由于腹腔镜胃癌根治术在切除范围、淋巴结清扫和迷走神经切断方面与开腹手术相同，理论上腹腔镜手术并不能减少PGS发生。PGS属于功能性障碍，具有自限性，处理方式以非手术治疗为主。通过术中留置的空肠营养管给予早期肠内营养和促胃肠动力药物，充分胃肠减压，同时进行心理疏导缓解患者焦虑情绪，均可取得满意的治疗效果。本研究中的PGS患者经过上述处理，均逐渐恢复正常饮食，顺利出院。此外，本研究中老年患者静脉导管感染发生率显著高于非老年患者（4.5%vs.0，P=0.026）。有研究表明［21］，高龄是发生静脉导管感染的高危因素。老年患者普遍存在免疫力减低，加之围手术期应激状态，静脉置管等有创操作可能引发感染。本研究中，老年患者术前ASA评分和合并症数目显著高于非老年患者，提示老年患者可能存在手术耐受力下降，但两组患者术后总体并发症发生率和术后早期恢复情况无显著差异，表明腹腔镜辅助胃癌根治术在老年患者中安全可行，在加强围手术期处理的前提下，可以获得良好的近期疗效。

既往研究多专注于腹腔镜辅助胃癌根治术应用于老年患者的短期疗效，而关于长期生存则报道较少，其远期疗效有待于进一步验证。Tandon等［22］研究发现老年患者（≥70岁）的3年无病生存期优于非老年患者，但两组总生存期无显著差异。Mohri等［13］通过对210例腹腔镜胃癌根治术后患者进行回顾性分析，发现尽管老年患者（＞70岁）总生存期较短，但胃癌疾病特异生存期（disease-specific survival，DSS）与非老年患者无显著差异。与上述研究结果类似，本研究中老年组患者与非老年组患者3年无病生存期和总生存期均无显著差异。另外，本研究亚组分析提示，在出现并发症的患者中，老年患者的总生存率明显低于非老年患者，因此临床应该重视术后并发症对老年患者长期生存的影响，加强围手术期护理和对术后并发症的及时干预。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术应用于老年患者安全有效，能够获得满意的长期疗效。但也应注意到老年患者普遍存在基础状况较差、重要脏器储备能力下降、手术耐受力减低的情况，应加强围手术期护理和术后并发症防治，从而获得良好的临床治疗效果。

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（2017-04-14收稿）

（2017-07-26修回）

（编辑：武斌 校对：杨红欣）

Efficacy o f laparoscopy-assisted radicalgastrectom y for elderly patientsw ith gastric cancer

KaiXU,Ming CUI,JiadiXING,Hong YANG,ChenghaiZHANG,LeiCHEN,Zhendan YAO,Nan ZHANG,Maoxing LIU,Xiangqian SU

DepartmentofGastrointestinalSurgery IV,Key Laboratory of Carcinogenesisand TranslationalResearch(M inistry of Education),Peking University CancerHospital&Institute,Beijing100142,China

Objective:This study aimed to compare the short-and long-term outcomesof laparoscopy-assisted radicalgastrectomy between elderly and non-elderly patientsw ith gastric cancer.Methods:A totalof219 patientswho underwent laparoscopy-assisted radicalgastrectomy in the DepartmentofGastrointestinalSurgery IV,Peking University Cancer Hospital&Institute from April2009 to October 2013 were included in this retrospective study.All patients were divided into elderly(≥65 years)and non-elderly(＜65 years)groups.We compared these groups based on clinicopathological characteristics,postoperative morbidities,and survival.Results:Theelderly group showed higher ASA scoresand highernumberofpreoperative comorbidities(P＜0.05).The operative time,blood loss,and conversion rate did notdiffer significantly between the groups(all P＞0.05).Themean time to firstambulation in elderly group was 2.2±2.3d while first ambulation time in the non-elderly group was 1.4±1.3d，which showed significant difference between the two groups(P＜0.05).No significant differenceswere observed between groups in terms of postoperativemorbidities(34.8%vs.28.5%,P＞0.05)aswellas3-year disease-free survivaland overallsurvival(P＞0.05).However,the elderly patientsw ithpostoperativemorbidities experienced significantly poorer overallsurvival rate than non-elderly patients(44.5%vs.70.5%,P＜0.05).Conclusion:Laparoscopy-assisted gastrectomy can be safely and successfully performed in an elderly population w ith acceptable short-and long-term outcomes.Enhanced perioperative treatment isnecessary to improve postoperative outcomes.

laparoscopy,elderly,gastric cancer,complication survival

Xianqian SU;E-mail：suxiangqian@bjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.16.436

Thisworkwas supported by the NationalNaturalScience Foundation of China(No.81272766,81450028,and 81672439),Beijing Natural Science Foundation(No.7162039),BeijingMunicipalAdm inistration ofHospitalsClinicalMedicine Developmentof SpecialFunding Support(No.XM 201309 and ZYLX201701)and Peking University(PKU)985SpecialFunding for Collaborative Researchw ith PKUHospitals

北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心四病区，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室（北京市100142）

*本文课题受国家自然科学基金项目（编号：81272766，81450028，81672439），北京市自然科学基金（编号：7162039），北京市医院管理局临床医学发展专项经费（编号：XM201309，ZYLX201701）和北京大学“985工程”三期临床医院合作专项资助

苏向前 suxiangqian@bjmu.edu.cn

徐凯 专业方向为胃肠道肿瘤的微创治疗及临床研究。

E-mail：huijae@126.com