低分子肝素抗凝治疗在冻融胚胎移植周期中的应用及护理

王蔓 陈婷婷 闫迪 李玲玉 郭帅帅

低分子肝素抗凝治疗在冻融胚胎移植周期中的应用及护理

王蔓 陈婷婷 闫迪 李玲玉 郭帅帅

目的 探讨患者应用体外受精-胚胎移植技术失败后, 在冻融胚胎移植周期中皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗及实施护理健康指导的效果。方法 326例进入实验研究的冻融胚胎移植周期患者, 随机分为治疗组(160例)与对照组(166例)。治疗组接受抗凝治疗及黄体酮支持, 并给予患者心理指导、个体化的健康宣教；对照组接受常规黄体酮支持及集体宣教。对比两组临床妊娠情况及流产情况。结果 治疗组临床妊娠率为53.8%, 流产率为5.8%；对照组临床妊娠率为35.5%, 流产率为10.2%。治疗组临床妊娠率高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组流产率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 冻融胚胎移植周期中给予患者低分子肝素钙抗凝治疗及有效的护理干预, 有利于提高患者的妊娠率。

低分子肝素；冻融胚胎移植；抗凝治疗；护理干预

近年来, 随着辅助生殖助孕技术的发展, 胚胎冷冻技术广泛应用于国内外生殖中心, 并成为体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)常规技术之一。冻融胚胎移植(frozen embryo transfer, FET)历经30多年的历史。随着研究的深入, 胚胎反复着床失败、胚胎停止发育、反复流产, 引起了越来越多的学者重视。低分子肝素(LMWH)是普通肝素(UFH)通过酶或化学解聚过程产生的, 分子量相当于普通肝素的1/3。低分子肝素与血浆蛋白、皮内细胞及巨噬细胞的亲和性很低。因此, 生物利用度高, 皮下注射后可达90%左右。低分子肝素在体内主要通过肾脏代谢, 半衰期为普通肝素的2～4倍。低分子肝素不通过胎盘, 也不在分泌乳汁中, 对胎儿安全, 无致畸作用。Chamley［1］认为, 在合体细胞分化时, 滋养层表达的细胞带阴离子磷脂能与带阳离子的β2-糖蛋白1抗体(β2-GP1 Ab)结合, 这种结合蛋白易被抗磷脂抗体(APA)所识别, 一旦抗原抗体结合, 就会干扰滋养细胞的增殖, 影响胚胎着床及胎盘的形成, 此为早期的胚胎种植失败及复发性流产(RSA)的机制。低分子肝素联合拜阿司匹林抗凝治疗效果得到了人们的认可。低分子肝素是通过硫酸肝素蛋白聚糖或肝素相关上皮生长因子, 直接或间接作用于囊胚粘附子宫内膜上皮的过程, 起到促进胚胎着床的作用［2］。本文探讨低分子肝素抗凝治疗在冻融胚胎移植周期中的应用及护理效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本中心2016年8～12月冻融胚胎移植周期患者402例, 年龄23～42岁, 平均年龄34岁。排除特殊因素：年龄因素、生殖道畸形或感染、内分泌异常、染色体异常的患者76例, 进入实验326例, 随机分为治疗组(160例)与对照组(166例)。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组 接受抗凝治疗及黄体酮支持, 并给予患者心理指导、个体化的健康宣教, 具体为：口服拜阿司匹林：胚胎解冻回输前3个月至怀孕12周, 100 mg, 1次/d；低分子肝素钙：排卵后第2天, 胚胎解冻回输前皮下注射, 5000 U, 1次/d。至胚胎回输2周后, 每周复查血液流变学, 若有高凝状态, 继续应用低分子肝素治疗, 直至血液流变学正常。治疗期间定期复查血小板计数、出凝血时间、凝血酶, 根据血值, 及时调整用量, 防止出血；黄体酮注射液40 mg, 1次/d,肌内注射；并进行有针对性的护理, 对患者及家属一对一宣教。

1.2.2对照组 接受常规黄体酮支持及集体宣教, 具体为：常规肌内注射黄体酮注射液, 用药同治疗组。进行集体宣教,讲解冻融胚胎移植术后注意事项。

1.3观察指标 对比两组临床妊娠情况及流产情况。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组临床妊娠率为53.8%, 流产率为5.8%；对照组临床妊娠率为35.5%, 流产率为10.2%。治疗组临床妊娠率高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组流产率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者临床妊娠情况及流产情况比较(n, %)

3 护理

3.1治疗组护理

3.1.1心理护理 患者由于多年不孕, 再加上新鲜周期胚胎移植术失败, 心理负担加重, 产生焦虑、紧张等不良情绪,缺乏自信心。过度的焦虑或抑郁会通过下丘脑-垂体-性腺轴影响生育, 影响性腺的释放, 进而对受精卵的着床产生一定的影响［3］。通过启发式交流、互动、调查问卷或电话辅导等形式, 了解患者心理状态及需求, 有针对性的进行心理疏导。对患者表示同情与理解, 消除思想顾虑, 帮助其树立信心, 积极配合治疗。Baram等［4］的研究还发现, 1/3的人在体外受精治疗结束后18个月仍存在抑郁症状, 13%的妇女在体外受精治疗失败后有自杀想法。还有的患者患强迫症或抑郁症, 认为自己唯一的生活希望就是生育。良好的心理疏导, 可以改善、缓解紧张情绪。让患者了解辅助生殖技术的成功率并不是100%, 要面对胚胎种植失败的可能。提高患者抗击打能力, 一旦助孕失败, 经过心理及身体调整后, 可以重新尝试。鼓励患者, 提升信心。不能因为失败就放弃希望,医护人员也不应轻易告知患者手术没有成功的可能, 影响患者治疗的积极情绪。

3.1.2健康宣教 在胚胎移植前, 根据前期启发式交流的形式收集的护理问题, 给患者及家属进行有针对性的护理宣教。讲解胚胎移植及着床过程, 使患者了解胚胎几乎没有重量, 移植后不会因为站立行走, 而随分泌物从阴道流出体外,着床失败后萎缩的胚胎才会随脱落的子宫内膜在下次月经流出［5,6］。胚胎在着床过程中具有游走性, 无法控制胚胎着床的位置。患者尽量放松, 多听些舒缓的音乐。胚胎着床后会建立血液循环, 不会因为强迫体位, 而在宫内或宫外着床。在以往的病例中会见到宫内合并宫外妊娠, 就说明了体位与着床位置没有直接关系。患者放松心情, 不要过度紧张, 以免引起内分泌的不稳定。讲解以往的成功病例, 使患者树立成功的自信心。患者生活完全可以自理, 过多的关心会给患者带来无形的心理压力, 尽量要淡化对这件事情的关注, 才能使患者轻松面对。

3.2对照组护理 采用集体授课的宣教模式。优点在于可以针对大部分的患者讲解, 减轻医护人员的工作量。而缺点在于, 不能有针对性的发觉患者内心潜在的抑郁、压力、顾虑,也就无法解决潜在的护理问题。

3.3用药护理 注射前将针管内抽吸0.05 ml空气, 将针头向下, 轻弹注射器, 将气泡弹至注射器上方。左手食指、拇指提取患者注射部位皮肤及皮下组织形成皱褶, 右手以握手式持针, 在皱褶顶部垂直进针, 根据患者皮下脂肪厚度选择进针深度, 确保药液注入皮下脂肪层。抽回注射器活塞无回血, 将药液缓慢注入脂肪组织。要每日轮换注射部位, 减少皮下出血的发生。因低分子肝素钙的主要成分系由肠黏膜获取的氨基葡聚糖(肝素)片段的钙盐, 长期应用, 钙盐成分沉积易发生硬结；指导患者每日晚, 在注射部位局部贴敷生土豆片30 min, 促进药液吸收［7-9］。腹部皮下注射时冻融胚胎移植术后患者, 担心腹部皮下注射部位会伤到宫内的胎儿,或腹部皮下注射时过于紧张, 引起子宫兴奋, 影响胚胎着床,对于以上过于紧张的患者也可以指导患者上臂三角肌下缘左右轮换注射。

4 小结

近年来, 越来越多的体外受精医务工作者在不断的研究中发现, 宫内血管痉挛、血管内皮损伤、血液高凝、血栓前状态, 都会引起血液灌注不足, 导致胚胎着床失败及胎儿宫内生长受限, 胎盘功能受损, 造成胚胎停止发育、流产［10］。低分子肝素钙的抗凝治疗得到了临床实践的肯定。护士给予患者适合的冻融胚胎移植术后的心理指导、护理健康教育宣教, 以及与用药护理相结合, 可有效提高妊娠率, 得到了很好的社会效益。

［1］ Chamley LW.Antiphospholipid antibodies: biological basis and prospects for treatment.Journal of Reproductive Immunology, 2002, 57(1-2):185.

［2］ Buckingham KL, Chamley LW.A critical assessment of the role of antiphospholipid antibodies in infertility.Journal of Reproductive Immunology, 2009, 80(1):132-145.

［3］ 苏霞, 丛云凤.心理干预对体外受精-胚胎移植临床妊娠率影响的Meta分析.中国实用护理杂志, 2013, 29(1):66-68.

［4］ Baram D, Tourtelot E, Muechler E, et al.Psychosocial adjustment following unsuccessful in vitro fertilization.J Psychosom Obstet Gynaecol, 1988(9):181-190.

［5］ 杨健华.自然周期冻融胚胎移植的护理.全科护理, 2011, 9(15):1370-1371.

［6］ 高君, 马春梅, 孙赛君.自然周期冻融胚胎移植术患者的护理.中国实用护理杂志, 2013, 29(26):30-31.

［7］ 王玺, 罗丽娟, 叶艳琴, 等.冻融胚胎移植患者术前的准备及护理对策.健康必读旬刊, 2012(2):99.

［8］ 石冬燕.冻融胚胎移植术病人的护理.全科护理, 2009, 7(29):2683.

［9］ 邓明芬, 李穗萍, 林雯青, 等.冻融胚胎移植术病人的护理.护理学报, 2005, 12(5):22-23.

［10］ 陆芳.冻融胚胎移植术的护理.医药前沿, 2012(26):270-271.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.17.039

2017-07-07］

沈阳市科学计划项目(项目编号：F15-199-1-23)

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