盐酸尼非卡兰在心室电风暴中应用的单中心经验

陈静 吴明祥 王江友 徐承义 刘成伟

·临床研究·

盐酸尼非卡兰在心室电风暴中应用的单中心经验

陈静 吴明祥 王江友 徐承义 刘成伟

目的观察盐酸尼非卡兰治疗心室电风暴的疗效及安全性。方法回顾性分析2016年3～6月武汉亚洲心脏病医院内科心脏急危重症中心住院期间胺碘酮、利多卡因等常规治疗无效的心室电风暴的患者9例，观察静脉应用尼非卡兰的复律效果。尼非卡兰的用法：静脉注射，负荷量0.2～0.3 mg/kg，除1例患者没有应用维持量外，其他患者维持量为0.2～0.5 mg·kg-1·h-1，持续时间最短78 min，最长912 min。结果共9例患者，基础心脏病为扩张型心肌病4例(其中1例为ICD电风暴)、心脏瓣膜病1例、缺血性心肌病1例和急性心肌梗死3例。7例患者心功能NYHA分级≥Ⅲ级，8例患者左心室射血分数≤0.45。9例患者均合并心原性休克，其中8例行心肺复苏术和有创呼吸机辅助通气。经尼非卡兰治疗后，6例心律转复且24 h内未发作，有效率为6/9(67%)。转复为窦性心律的时间为 9～20 min，平均时间(12.11±7.74)min。3例患者不能转复或转复24 h内仍反复发作。尼非卡兰使所有患者QTc间期明显延长，转复时QTc间期为470～655 ms，平均时间(589.33±62.31)ms。其中2例患者出现尖端扭转型室性心动过速(TDP)，即刻停用尼非卡兰，并予异丙肾上腺素及电复律治疗，均成功终止TDP。结论尼非卡兰治疗多种疾病并发的心室电风暴具有较好的安全性、有效性。在实际应用中应密切监测QTc间期以减少严重不良反应TDP的发生。

心室电风暴； 盐酸尼非卡兰； 尖端扭转型室性心动过速

近年来，随着埋藏式心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)的广泛应用，心室电风暴(ventricularelectricalstorm，VES)重新定义为：24h内发作3次或3次以上明确的室性心动过速或心室颤动，需要抗心动过速起搏(ATP)或电击治疗的临床症候群[1]。目前临床Ⅲ类抗心律失常药物，可仅有胺碘酮注射剂，缺乏更多的药物选择。注射用盐酸尼非卡兰是一种新型的Ⅲ类抗心律失常药物，可治疗室性心动过速及心室颤动。目前国内尚缺乏尼非卡兰的临床使用经验。本研究回顾性分析我院应用尼非卡兰抢救心室电风暴患者的经验，报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年3～6月武汉亚洲心脏病医院内科心脏急危重症中心住院期间发作常规抗心律失常药物(胺碘酮、利多卡因等)治疗无效的心室电风暴的患者9例(男8例，女1例)，年龄35～65岁，平均(55.8±11.3)岁。基础心脏病为扩张型心肌病4例(其中1例为ICD电风暴)、心脏瓣膜病1例、缺血性心肌病1例和急性心肌梗死3例。7例患者心功能NYHA分级≥Ⅲ级，8例患者左心室射血分数≤0.45。9例患者均合并心原性休克(定义及诊断见2015年心原性休克处理指南)，其中8例行心肺复苏术和有创呼吸机辅助通气，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准 (1)所有患者均发生室性心动过速或心室颤动2次以上，伴有血流动力学障碍或心脏骤停，符合2006年ACC/AHA《室性心律失常的诊疗和心原性猝死预防指南》心室电风暴诊断标准；(2)常规抗心律失常药物(胺碘酮)治疗无效，无效的标准：使用胺碘酮无法终止电风暴或电复律后无法终止，而使用尼非卡兰(百利药业，规格：50mg/瓶)；(3)严重肝功能不全(丙氨酸氨基转移酶高于正常值3倍以上)等存在使用胺碘酮禁忌。排除标准：QT间期显著延长的患者(QTc≥550ms)。

1.2.2 用药方法 所有患者使用尼非卡兰时均为室性心动过速或心室颤动。负荷量0.2～0.3mg/kg，除1例扩张型心肌病患者负荷尼非卡兰后出现窦性停搏而没有应用维持量外，其他患者维持量为0.2～0.5mg·kg-1·h-1，7例发作电风暴时给予胺碘酮静脉负荷应用无效后应用尼非卡兰，2例因严重肝功能不全不能使用胺碘酮而直接应用尼非卡兰，3例应用尼非卡兰同时应用利多卡因和艾司洛尔，1例同时应用艾司洛尔，见表2。

1.2.3 观察项目 所有患者用药前和停药12h后化验谷丙转氨酶(ALT)、血清肌酐(SCr)。入院时基础心电图以及转复窦性心律时心电图的QTc间期。用药期间持续心电、血压监测，记录电风暴终止时的收缩压、肺部啰音及任何患者主诉的不良反应。

1.2.4 临床效果定义 有效：用药期间室性心动过速、心室颤动转复且24h内未再发作，除外尖端扭转型室性心动过速(torsadedepointes，TDP)；无效：室性心动过速、心室颤动未能转复或转复后24 h内仍反复发作(TDP除外)。

表1 入选患者基本情况

表2 患者用药情况

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 有效性评估

2.1.1 转复成功率 病例1、2、3、4、5、8应用尼非卡兰期间VES终止发作，24 h内未再发作室性心动过速、心室颤动(除外TDP)，因此判定为有效，有效率为6/9(67%)；尼非卡兰转复为窦性心律的时间为 9～20 min，平均时间(12.11±7.74)min。持续时间最短78 min，最长912 min。详见表3。

2.1.2 QTc测定 转复窦性心律后心电图的QTc间期对比入院时基础心电图QTc间期均延长[(589.33±62.31)ms比(454.56±69.12)ms，P=0.000 4]。病例1、2、3、5、6、8转复窦性心律后心电图的QTc均大于600 ms，其中5例判定为有效；病例4、7、9转复窦性心律后心电图的QTc均小于600 ms，其中1例判定为有效。详见表3。

2.2 安全性评估

2.2.1 生化指标及体征 全部患者用药前和停药12 h后化验ALT、SCr指标差异均无统计学意义。用药前后ALT[(155.38±300.81)IU/L 比(380.57±514.19)IU/L，P=0.14]；用药前后SCr[(124±41.65)μmol/L比(180.67±98.95)μmol/L，P=0.07]，其中6例ALT较用药前升高，7例SCr较用药前升高，原因考虑心肺复苏术后继发多脏器功能衰竭，不能判定与药物相关。

全部患者均合并心原性休克，使用尼非卡兰期间同时使用多种血管活性药物提升血压，因此无法判定尼非卡兰对血压的影响；用药前后肺部啰音及胸闷症状均无明显加重，无患者产生包括静脉炎在内的与药物相关的不适症状。

2.2.2 TDP 病例1、2使用尼非卡兰后出现TDP，发生率为22%，2例患者用药期间均同时使用利多卡因及艾司洛尔静脉泵入，病例2用药前4 h使用胺碘酮300 mg静脉注射，2例患者转复窦性心律时QTc间期分别为625 ms和616 ms，病例2转复为窦性心律后出现室性期前收缩，随后出现TDP，立即停用尼非卡兰，并给予异丙肾上腺素静脉泵入及电复律治疗，遂转复为窦性心律，此后未再发作室性心动过速、心室颤动。

3 讨论

尼非卡兰作为Ⅲ类抗心律失常药物，是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，心电图上表现为QT间期的延长，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显。它与胺碘酮有相似，但也存在很多不同。器质性心脏病的患者出现电风暴，同时伴有血流动力学不稳定时，相比胺碘酮，尼非卡兰将是更好的选择。原因是：(1)尼非卡兰对心肌细胞除极和传导速度几乎没有影响；(2)尼非卡兰不存在负性变力作用，一般不会引起低血压和心动过缓。在ARREST试验中，使用胺碘酮的患者血压更低并且需要更多的升压治疗[2]；(3)尼非卡兰半衰期短[T1/2β，(1.53±0.23)h]，维持静脉注射无蓄积作用[2]；(4)尼非卡兰复律时间更短，多项尼非卡兰与胺碘酮用于电复律无效的心室颤动的对比研究表明，尼非卡兰比静脉胺碘酮具有更快的复律时间：自开始给予抗心律失常药物至自主循环恢复的时间：尼非卡兰为6.0～10.0 min，静脉胺碘酮为19.9～33.0 min[3-4]。本组患者复律时间为9～20 min。

表3 患者QTc的测定

安全性方面，尼非卡兰最主要的不良反应是诱发TDP。本组2例出现TDP的患者，使用尼非卡兰同时均使用利多卡因，利多卡因与尼非卡兰合用可引起严重的窦房结阻滞甚至诱发TDP，而且不增加室性心动过速转复机会[5]，1例患者用药前静脉注射胺碘酮无效后停用4 h，但胺碘酮半衰期长，在组织中有蓄积作用。因此患者的TDP应为尼非卡兰与利多卡因及胺碘酮协同对窦房结功能地过度抑制和使QTc间期过度延长有关。临床应用尼非卡兰时，需预防及治疗TDP：(1)给药过程中，必须进行心电图的连续监测，当QTc间期过度延长(超过0.6 s)时，应立即减量或终止给药。(2)如果患者短时间内(药物半衰期以内)应用过其他抗心律失常药物，换用尼非卡兰时，负荷量和维持剂量酌减；尽量避免与利多卡因以及胺碘酮同时使用；(3)TDP发生的先兆有严重的心动过缓，频发室性期前收缩，T波形态的变化和增宽等，发现这些情况时要注意及时停药；(4)发生TDP时必须立即停用尼非卡兰，停药后仍需要连续心电监测不短于3 h或至QTc间期恢复。必要时给予异丙肾上腺素及临时人工起搏等治疗。

由此可见，尼非卡兰治疗多种疾病并发的心室电风暴具有较好的安全性、有效性，它起效快，复律时间短，不良反应少，对心功能及血流动力学无影响，其最主要的不良反应是TDP。本组患者样本量较小，需要进一步积累和总结，有待今后更大样本量的观察总结。

利益冲突：无

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(本文编辑：周白瑜)

Single-centerexperienceintreatingventricularelectricalstormwithnifekalanthydrochloride

ChenJing，WuMingxiang，WangJiangyou，XuChengyi，LiuChengwei

DepartmentofCardiology，WuhanAsiaHeartHospital，Wuhan430022，China

Correspondingauthor：LiuChengwei，Email：emily813cj@126.com

Ventriculartachycardia；Nifekalanthydrochloride；Torsadedepointes

刘成伟，电子信箱：emily813cj@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.011

2016-11-18)

430022 武汉亚洲心脏病医院心内科