基层医改罗湖模式：

南方周末记者 石茹 南方周末实习生 刘晨光 王海云

罗湖医改的经验在于，公立医保机构与公立医疗机构通过谈判协商建立了全新的公共契约关系，这种关系的要害在于医保机构采用了总额预算制或按人头服务付费的新的支付体系。

南方周末记者 石茹 发自深圳

南方周末实习生 刘晨光 王海云

“我们当时找的是另外两个区，盐田区和光明新区。”在后来的日子里，李创极少在公开场合谈起最初的设想。

李创是深圳市卫计委公共卫生处的处长，公共卫生处还有另外一个名字“医改办”。作为负责人之一，李创深度参与了罗湖医院集团的基层医疗改革。

罗湖医院集团改革至今正好两年。深圳开始全面推广罗湖模式，要求在全市每个区至少建立一家基层医疗集团，现已在8个区建立了11家基层医疗集团。

2017年9月1日，国家卫计委、国务院医改办在深圳召开全国医联体建设现场推进会，会议的主要任务是总结罗湖等地的医疗改革经验并向全国推广罗湖模式。

罗湖模式究竟给全国医改带来了什么启示？

为什么是罗湖？

2014年12月，习近平总书记在江苏省镇江市丹徒县的世业镇卫生院调研时表示，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。外界普遍认为，这一表态是在释放改革信号，它指明了医疗改革未来的走向。

作为新兴的移民城市，在过去的三十年中，深圳凭借政策优势和区位优势，迅速崛起为中国四个一线城市之一。但与庞大的经济体量相对照的却是其医疗资源的短缺。

一个地区医疗资源的积累是长期的过程，无法通过短期的人才引进或资金投入而获得立竿见影的回报，因而深圳的病人大比例流向广州、香港甚至东南亚地区。深圳被外界戏称为“医疗沙漠”。

因为深圳基层的医疗机构水平不高，居民看病都往大医院挤，造成了大医院人满为患，常常是“排队三小时，看病三分钟”。现实处境倒逼着深圳必须要推动医疗资源下沉的改革。

中央释放的信号与深圳市想要探索的改革方向不谋而合，2014年底，深圳市卫计委着手准备改革事项。据李创回忆，当时的想法是准备找两个医疗卫生资源结构相对简单的区来做分级诊疗和家庭医生的试点改革。当时的盐田区与光明新区两个辖区内都没有市属医院，且两个区行政区划相对独立，人口流动相对较少，这对于基层医改试验来说，都是有利的条件。

但在卫计委与两个区沟通的过程中，两个区都表示由于自身医疗资源相对薄弱，做基层改革可能难以实现辖区内全部户籍居民的家庭医生服务全覆盖。就在这时，罗湖区向卫计委提出想要通过组建医疗集团的方式来整合医疗资源，做强罗湖区人民医院。

罗湖区政府想要成立集团，卫计委想要推行基层医疗改革，双方一合计，索性不如将改革试点直接放在罗湖区。

2015年8月，罗湖医院集团挂牌成立，成为辖区公立医院惟一法人机构，定位是“基层医疗集团”。

根据公开资料，目前罗湖医院集团整合了包括罗湖区人民医院在内的五家医院，下辖49家社区健康服务中心。此外，集团还将各家医院的医疗资源重新整合成医院影像远程诊断中心、医学检验中心、健康管理中心等六个大类平台，以及人力资源管理中心、财务管理中心等六个管理服务中心。

这意味着，整个罗湖医院集团是一个涵盖从基层的社康中心一直到二级、三级医院等不同层次的医疗机构，与集团签约的当地居民可以获得集团内不同层次的医疗服务。

2016年的全国卫生与健康大会明确提出未来医疗改革的五大方向：分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度。其中分级诊疗制度是首要任务，致力于推动医疗卫生资源下沉。

而分级诊疗制度的建立有两项重点工作，分别是医联体建设与家庭医生签约服务。2017年4月，国家医改办主任王贺胜明确表态，在全国各地探索医联体的实践中，有四种模式属于较为成熟的医联体模式。罗湖医院集团的模式就是其中之一，代表了城市医疗联合集团模式的成功探索。另外三种模式分别为县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟和远程医疗协作网。

“院办院管”的优势

将辖区内原本独立的各家医院整合起来并不是一件容易的事情。

“医疗资源容易整合，但行政整合是很困难的。”一位从事医改工作多年的业内人士告诉南方周末记者。

尽管涉及的医院里面没有市属医院，但是这五家医院原本都是独立的法人，有独立的人事财政权，合并之后只有一个集团法人，这意味着其中一些医院自主权的丧失。此外还有医院实力的差别，成为利益共同体之后，原本医疗实力不一致的医院，现在利益分配的标准是一致的。

“弱的医院并到强的医院去愿意，相反不愿意。”李创告诉南方周末记者，罗湖医院集团的建立很大程度上要靠罗湖区政府去做协调的工作。

2015年组建罗湖医院集团的时候，院长孙喜琢走马上任刚满一年。孙喜琢1963年在黑龙江出生，前半生都在东北度过。在参加罗湖区人民医院院长的公开招聘之前，他是大连市中心医院的院长。

“由于深圳的社康中心大都是院办院管，所以成立医院集团的时候比较容易一体化。“孙喜琢告诉南方周末记者。

所谓院办院管，是指由医院负责组建和管理社区服务机构，所有的社区医院都是由医院来负责运营的。1996年深圳开始了基层医疗机构的建设，从一开始它的形式就是“院办院管”。

其他省市的社区卫生服务机构，大部分都是街道医院转型的。相比起来，内地的社区卫生服务中心一般是独立存在的，也就是说要么是卫生局下属的，要么是县、镇政府下属的。

“一般的社区卫生服务中心名称前面是地名，而深圳不一样，它的社康中心前面会加个三级医院的名字。”北京大学政府管理学院教授顾昕也认为，深圳的基层医疗结构是一个特别的历史产物。

深圳作为一个迅速崛起的城市，没有内地省市较为完善的街道医院。而为了满足迅速增长的医疗需求，深圳市原有的街道医院在这一过程中基本转型成为大医院。而深圳的每个街道、社区人口非常多，一些社区的人口数逼近内地一个县。所以需要依托医院，快速在每个社区布点建设社区康复中心。“这是最快、最有质量保障的方式。”李创说。

家门口的医生

成立医联体的主要目的是想要推进分级诊疗和家庭医生服务，将医疗资源下沉，将日常病症留在社区医院，从而减少大医院的就诊压力，使得大医院的医生能够专注于处理疑难病症。

这也是罗湖医院集团的思路。罗湖医院原有的部分社区门诊在这样的思路下转型成社区健康服务中心，而其他门可罗雀的社康中心则要加大宣传和资金投入的力度。

为了做强基层，罗湖医院集团还需要人。2015年12月初，罗湖医院集团开出三十万年薪面向全国招聘50名全科医生。

全科医生是相对于专科医生的称呼，在国外一般被称为普通科医生（General Practitioner）或家庭医生（Family Physician），是指全面、连续为病人和他的家人提供健康护理的医生，有需要时可转介或跟进个案。而在中国的语境下，一般是指社区的全科医生。他们能够提供日常病症的咨询以及上门服务，此外还需照管辖区居民的健康，为居民建立医疗档案，病情严重的病人可协助建立家庭病床。

尹朝霞是心血管内科的专家，此前在首都医科大学附属复兴医院担任主任医师。但由于喜欢全科医学，尹朝霞从2010年起开始转型做全科医生。

她通过了罗湖医院集团的招聘，并成为罗湖医院集团东门社康中心的负责人。“东门是我一手带起来的，原来一天的门诊量580，现在能有880了。”尹朝霞对此颇有些自豪。

全科医生张潇潇也是这一轮招聘来的。张潇潇2004年毕业于武汉大学临床医学系。在加入东门社康中心之前，她在深圳蛇口医院下属的社康中心做全科医生。“我们跟专科医生有很大差距，专科医生是治疗疾病的，全科的价值是预防疾病。我们的工作渗透到每一个环节，都是预防。”

在南方周末记者逗留张潇潇办公室的短短二十分钟内，不断有患者来找她看病。从刚出生一个多月的婴儿，到二十岁出头的年轻人，再到六十岁的老人。从就诊来看，和普通大医院的看病方式并无不同。

不过全科医生的工作并不限于此。

“比原来门诊忙多了。我们现在有很多公共卫生的工作要做。比如要帮病人建档、家庭医生的签约、老年人的管理、残疾人的管理、慢性病的管理等。多出来很多很细的工作。不光看病，还要把病人管理起来，跟他们联系。”东门社康中心家庭医生服务团队的团队长李华亮说。

罗湖医院东门社康中心原本是罗湖医院下属的门诊部，李华亮是从门诊部专科医生转型而来的全科医生。

全新的社康中心的全科医生由两部分组成。一部分是罗湖医院集团组建之后年薪三十万招聘来的，招聘来的全科医生需要在其他社区医院、基层医疗服务中心有过两至三年的工作经验；而相当多的另外一部分则是转型而来。他们需要参加深圳市卫生继教中心的培训，随后再参加广东省的统一考试，获得全科主治医师的资格证书后持证上岗——这也是李华亮的路径。

对于医生来讲，一方面是收入的增加，另一方面也是工作量的大幅增加。以东门社康中心为例，整个东门社康中心有包括全科医生、护士、药剂师等在内的共77名员工，现在一天需要接待超过八百个病人。此外还有辖区签约病人的上门服务和管理，所有签约的病人都可以获得免费体检、血压测量，甚至一些疫苗的免费接种服务。

深圳居民的参保种类分为三档，一档居民医保的报销比例最高，二、三档次之。但不管哪一个档次的参保者，选择去社康看病都能够获得政府更大比例的补贴。

2017年8月，深圳市政府发布《关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设若干措施的通知》。该通知规定，社康中心的基本医疗服务补助最低标准提高至每个人40元，对家庭医生团队为本市社会医疗保险参保人提供的家庭医生服务，按签约参保人每人每年120元的标准给予补助。

全国卫生与健康大会强调，要贯彻预防为主方针，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。在李创看来，这就要求医院要从治病为主向保健康转变。“原来医疗卫生发展方式以医院为中心，现在要努力把基层建好。”

在与南方周末记者的交谈中，包括张潇潇、李华亮在内的多名全科医生都不约而同提及，尽管工作繁杂、琐碎，但是这种预防为主、保健康的理念对老百姓是有好处的。

全新的医保整体支付方式

罗湖医院集团改革最大的亮点是其医保支付方式的改变，现在实行“总额管理，结余奖励”的医保整体支付方式。

以罗湖为例，在罗湖的居民可以自由选择医疗机构，医保局以上一年和罗湖医院集团签约的参保人数为支付单位，按照人头支付。所有和集团签约的参保人的医保费用是一个基数。此外再加上一定的深圳年度人均医保上涨率。两笔钱加总整体预付给罗湖医院集团，也叫做打包付费。年终结算，亏损了由集团自行承担，若有盈余，则全部归集团。

换句话说，按照这种结算方式，从头至尾医保局只支付给罗湖医院集团一笔钱。这样一种支付方式的改变意味着，罗湖医院集团如果想要实现利益最大化，只有两种办法：一种是集团要保证和它签约的参保居民的健康，让居民们少生病，少在医院花钱；另外，要通过做好社康医院的服务来吸引尽可能多的人和集团签约。

对于医院集团来讲，可以简单将其日常支出分为非人力支出和人力支出。去掉必须要花费的药品、医疗设施等非人力的支出之后，剩下的自然就可以变成集团员工的薪水。因而对于集团来说，一方面要实现集团的利益最大化，另一方面要尽可能实现非人力支出的最小化。

“那么药价虚高的问题就能得到解决了，医院集团自己会去解决的。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。

按照这样的方式，逻辑上能够实现集团、医生、患者等多方利益的一致。在顾昕看来，如果要使得一项公益性质的改革能够得到推行，则必须厘清这里头的利益关系，只有相关各方人员的利益都能一致，改革才能够往前推行。

顾昕认为，罗湖医改的宝贵经验就在于公立医保机构与公立医疗机构通过谈判协商建立了全新的公共契约关系。这种关系的要害在于医保机构采用了总额预算制或按人头服务付费的新的支付体系。

但这项改革依然有着深圳的区域特殊性，因为深圳的医保支付改革很早就开始了。“超支不管，结余归医疗机构”，深圳在2011年左右就基本实现了。2011年之前通常是患者在医院的花费超支了，医保机构再合理补一补，“那是很糟糕的做法。”顾昕说。

2011年改革后，顾昕有一次去深圳，跟深圳市社保局负责人开玩笑说：“年底是不是清爽了，没人找你吃饭了吧？”后者回答：“现在我清净了，脂肪肝降低了”。

其实早在2009年，江苏省镇江市就率先做过与罗湖模式类似的改革。镇江市所有的医院、医疗机构被整合成两个集团，一个叫康复医疗集团，一个叫江滨医疗集团。顾昕当时去调研过，据他回忆，最后改革没成功的原因是，“在同一个集团里边，医保是每家医院各付各的”。

根据国办发〔2017〕55号文《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，在“完善医保支付政策措施”一节要求“探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费”。

“这句话在之前的文件中从来没有出现过，这就是中央在肯定罗湖模式。”顾昕说。

与建立城市医联体相配套的医保支付方式的改革就是一种顶层设计。在上文提及的业内人士看来，罗湖医改与其他地方的改革很大的不同就在于其顶层设计。“这种改革需要好多个部门的联动。罗湖的改革科学在于它有比较完备的顶层设计。”他说。