气囊创口贴在乙肝肝衰竭患者PICC置管后止血效果观察及护理

陈苑莉，钟慧群，罗素华

（中山大学附属第三医院感染科，广东 广州 510630）

气囊创口贴在乙肝肝衰竭患者PICC置管后止血效果观察及护理

陈苑莉，钟慧群，罗素华

（中山大学附属第三医院感染科，广东 广州 510630）

肝衰竭；PICC置管；气囊创口贴

肝衰竭（liver failure）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。肝衰竭是肝病专科的急危重症，也是肝病患者的主要死因之一。因此，积极预防和及时治疗肝衰竭成为临床肝病专科治疗和护理的巨大挑战。肝衰竭患者静脉给药和支持治疗为治疗和抢救的重要手段。但大部分肝衰竭患者因平均住院时间长达（66.35±25.11）天[2]，长时间的治疗需要反复的外周静脉穿刺，导致血管条件差，静脉穿刺成功率低。因此，肝衰竭患者静脉通道的建立尤为重要。近年来PICC置管术广泛应用于肝衰竭患者，解决了反复静脉穿刺的痛苦，为肝衰竭患者静脉治疗提供了一种安全便利的新方法。由于肝衰竭患者常伴有不同程度的凝血功能障碍，在PICC置管术后常出现不同程度的穿刺口出血，频繁换药给置管后的维护带来困难，加重护理工作量。肝衰竭患者免疫功能低下，穿刺口反复出血容易增加导管相关性感染的风险；也容易造成患者和家属紧张和恐惧心理。目前尚未有对肝衰竭患者PICC置管术后穿刺口出血情况及解决措施的系统研究，未能为肝衰竭患者的护理提供证据。本研究将物理加压止血产品气囊创口贴应用于预防肝衰竭患者PICC置管术后穿刺口的出血，并进行实验验证该产品的止血效果，减轻置管后穿刺口出血情况，提高置管成功率，降低管相关性感染风险，减轻护理工作负担，并增进患者的舒适度，从而为肝衰竭患者静脉治疗提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2015年10月收治的在感染科住院诊断为乙肝肝衰竭的患者165例，诊断标准均符合2012年《肝衰竭诊治指南》中相关诊断标准，诊断为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭、慢性肝衰竭的患者。随机分为试验组44例，对照组121例。两组性别、年龄、PTA值异常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）经科内静脉输液小组评估拟行PICC置管术的、已取得其同意，并签署PICC置管知情同意书的肝衰竭患者；

（2）在预定插管部位无放疗史、静脉血栓史、外伤史或血管外科手术史；

（3）血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%；

（4）年龄≥18岁；

（5）取得知情同意并签署患者知情同意书；

1.2.2 排除标准

（1）患有痴呆性疾病或严重的精神性疾病，无法配合操作和干预后评估。

（2）合并其他导致凝血功能障碍的相关疾病，如原有免疫性疾病、肿瘤患者放、化疗术后、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、血液系统疾病等；近一个月内接受过抗凝治疗的患者；

（3）肝衰竭并发肝性脑病，意识不清，难以配合检查的患者；

（4）已知对本次试验使用的器材过敏的，不能耐受的患者。

1.3 置管方法

所有患者均采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管置管，固定敷料选用3M透明敷料，规格10 cm×12 cm；输液接头选用无针接头。由本科室PICC小组成员专门负责PICC置管操作，在严格无菌操作下按置管程序置管。选择可以触摸到、弹性较好的大静脉（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉）为穿刺静脉进行盲穿，穿刺点均在肘关节以上，指导患者平卧位，穿刺上肢外展与躯体呈90°，用氯已定消毒液以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤；消毒范围为穿刺点上下各10 cm，左右至臂缘，消毒时顺时针和逆时针方向交互使用，穿刺成功后将导管送入中心静脉至预定长度；术毕妥善固定导管并保持穿刺部位周围皮肤清洁无菌、透明薄膜粘贴完整，按压30 min。穿刺后所有病人均经X线定位导管到达上腔静脉。导管换药等维护工作均严格按照中华护理学会静脉治疗护理专业委员会的《输液治疗护理实践指南与实施细则》执行：用手轻压敷料中间靠近穿刺点的部位，从四周边缘开始松动敷料并最终自下而上、由外向内拆除敷料，不要用手触到贴膜覆盖区域的皮肤，以免污染无菌区域。将穿刺点、固定翼下方、导管上的血迹擦拭干净，等待自然干燥；再用10 cm×12 cm无菌透明薄膜无张力覆盖。

1.4 止血方法

实验组使用杭州能可爱心医疗科技有限公司的规格为600 mm×200 mm的气囊创口贴进行加压，：①将气囊中心对准血管穿刺点放置（预先用医用注射器往气囊中充入5 mL空气以确认中心位置），一手按压气囊于穿刺口正上方，另一手顺势拉紧黏贴绷带；②使用医用注射器往气囊中充入8 mL～10 mL的空气（取下针筒时需要用拇指指腹抵住推杆末端，以防止气囊内的空气回流）。

对照组为常规的止血方法：置管后于穿刺口上方使用无菌纱布8层（1 cm2）以穿刺口为中心覆盖其上，10 cm×12 cm无菌透明薄膜覆盖，用医用绷带加压包扎。

1.5 观察指标

对患者穿刺口出血情况进行观察评估，评估内容包括24 h、48 h、72 h穿刺口局部渗血分度、穿刺口皮下瘀斑，穿刺口周围是否出现皮下瘀斑及瘀斑大小、颜色，是否合并血泡；患者自觉不适症状评分。见表1。

表1 PICC置管术后穿刺口局部渗血分度

患者自觉不适症状：使用视觉模拟评分法（VAS评分法）评估穿刺一侧肢体的疼痛、麻木、压迫感。VAS评分法为使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无不适，“1～3”分为轻微不适，能忍受；“4～6”分为中度不适，部分影响睡眠；“7～10”分代表难以忍受的最剧烈的不适，严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。嘱患者根据自我感觉对不适症状进行评分。见表2。

表2 视觉模拟评分法（VAS评分法）

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用“±s”表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表3、表4、表5、表6、表7）

表3 两组PICC置管患者一般情况比较（±s）

表3 两组PICC置管患者一般情况比较（±s）

组别 年龄 PTA PT 胆红素 PLT AST ALT实验组（n=44） 47.86±2.066 41.80±3.333 26.34±1.568 330.34±29.883 119.00±15.678 166.86±36.161 179.09±43.487对照组（n=121） 48.50±1.151 43.64±2.298 25.98±1.007 359.60±21.818 112.54±7.986 119.05±11.159 133.60±26.095 t值 -0.277 -0.427 0.191 -0.723 0.397 1.263 0.899 P值 0.782 0.670 0.849 0.470 0.692 0.212 0.370

表4 两组PICC置管24 h渗血发生情况比较 [n（%）]

表5 两组PICC置管48 h渗血发生情况比较 [n（%）]

表6 两组PICC置管72 h渗血发生情况比较 [n（%）]

表7 两组PICC置管患者舒适度评分（VAS评分法）比较 [n（%）]

3 讨 论

3.1 肝脏的合成作用

肝脏是人体合成凝血和纤溶因子最多的实质性脏器，几乎所有参与止凝血过程的凝血因子、调节蛋白均在肝脏合成，并且循环中被激活的凝血因子和纤溶酶激活物也主要被肝脏的单核－吞噬细胞系统清除。因此，严重肝脏疾病患者的凝血纤溶系统平衡被破坏，表现为不同程度的凝血功能障碍和出血[3]。由于肝衰竭患者出现不同程度的出凝血机制障碍，置管过程中及置管后局部出血发生率较高，严重影响此类患者PICC置管成功率。而PICC术后对穿刺部位实施科学压迫止血方法是防止和减少局部出血的关键技术[4]。常规的止血方法为置管后于穿刺口上方置无菌纱块加压包扎，此法产生的局部合理有效压力较小，对于有凝血功能障碍的肝衰竭患者效果较差。传统的手指按压配合敷料折叠加压包扎有三大不足：①医护人员工作强度大，效率低下；②手指按压的压力难于稳定持续，容易移位而导致渗血或皮下血肿；③加压包扎过紧容易导致患肢末端肿胀、麻木，加重患者的不适感。

3.2 气囊式创口贴创新性地结合创口贴和物理加压法

气囊式创口贴创新性地结合创口贴和物理加压法，于传统止血法相比，气囊创口贴具有一些优点：①气囊的压力均衡、持续、稳定，能够确切保障血管穿刺点的止血效果，显著降低人工手指按压由于压力不稳和容易移位而导致穿刺点渗血和皮下血肿等并发症的发生率；②通过调整气囊的压力以适应患者的自我舒适感和穿刺口出血情况改变加压压力，既能保证足够的止血压力，又能避免因过度压迫而导致穿刺血管和周围软组织的损伤；③经EO灭菌处理的纤维层垫可以迅速清洁穿刺点渗血创面，有效防止穿刺点发生交叉感染，其材质具有亲肤性，柔软妥帖，大大改善患者的舒适度。④充盈的气囊与低敏自粘绷带的结合共同形成一个稳固的立体三角支撑面，巧妙的为血液回流路径保留了空间。与传统手指按压配合敷料折叠加压包扎相比，气囊式创口贴不会影响患肢远端的血液回流，减少患肢末端肿胀、麻木不适症状。

4 小 结

本研究通过PICC置管术后前瞻性使用气囊式创口贴进行压迫止血，发现能显著减少PICC置管术后穿刺口的出血情况，减轻患者的紧张、焦虑心理，提高患者置管后的生活质量，进而提高患者的满意度。气囊式创口贴操作简单方便，气囊压力可随时调整。使用气囊式创口贴的PICC置管患者渗血情况少于常规压迫止血PICC置管患者，因此可大大减少护理人员的护理工作量。

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.

[2] 龚金慧,整体护理模式对肝病患者预后的影响[J],中医药导报,2010,10:101-102.

[3] 刘志国,叶艳菲,冯艳青,王淑英.肝病患者血浆输注的现状[J],胃肠病学和肝病学杂志,2014,11(23):1252-1254.

[4] 李 燕.自制冰指加弹力绷带用于PICC术后止血[J].中国实用护理杂志,2007,23(28):77.

本文编辑：赵小龙

Objective To observe the ef f ect of nursing care of patients with hepatitis B liver failure treated by PICC catheter

CHEN Yuan-li,ZHONG Hui-qun,LUO Su-hua
(The infection department of the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangdong Guangzhou 510630,China)

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.08.42.03