新形势下医疗档案的收集与管理

文/王秀慧

新形势下医疗档案的收集与管理

文/王秀慧

本文主要分析了当前医疗单位医疗档案的收集、管理工作中存在的突出问题，对今后档案资料收集、管理工作作出了相应的对策，为医疗单位提升医疗档案规范化、信息化管理和服务建设提出了意见和建议

一、我国医疗档案管理的发展方向和现状

随着科技的快速发展和进步，人类的知识和信息总量在急剧增长，对各类信息的需求日益迫切，如今在工作和生活中人们越来越离不开信息服务。处于信息化社会的今天，各医疗机构必须整合资源，实行资源共享，才能更好地落实“科教兴国”的发展战略，推动市场经济的进步，促进科学技术向产业化方向发展，真正创建信息系统大平台，建立以档案信息搜集、加工、贮存、检索、服务为主要的信息服务产业,树立良好的服务和法律意识，增强法律保护，在经济建设的大潮中主动出击。创新医疗档案工作就要以知识为基础，市场为导向，强调科技创新、管理创新、知识创新，这才能将医疗单位的档案馆（室）逐步朝着有侧重、有特色、系统化、专业化的方向发展。

在日常工作中笔者发现当前的医疗档案收集、管理工作仍然存在多方面的问题，主要呈现在以下几个方面：

1.领导不重视，制度流于形式

档案管理系统不是孤立的，是各项社会管理系统中不可或缺的重要组成部分，规范化的档案管理仍然无法摆脱落后的趋势，问题存在于一些单位领导还是不能充分认识档案信息化建设的重要作用和迫切性，通常将管理重心放在经营运行上，一味追求单位的经济效益，对档案管理工作重视不足；还有不少部分单位为了节约开支，压缩档案设备购置，在档案管理岗位上未设置相关专职管理人员，档案管理制度存在形式化或不健全，造成归档资料混乱，单位在日常运营、发展中的活动没有完整的记录，导致单位在信息化建设中不能将档案信息纳入同步实施，制度流于形式。

2.档案收集、管理人员缺乏工作的主动性和专业性

目前，多数医疗机构由于档案管理部门不被单位领导重视，使得现有的档案管理从业人员有以下几个问题：①缺乏专业的档案信息技能和服务理念。多数档案管理、工作人员知识结构单一，缺乏专业技能和相关的医疗知识，尤其是计算机网络技术的应用能力比较低，这对很大一部分医疗技术档案的分类、名称等业务没有明确的认识，无法细致地完成工作；②档案管理工作枯燥、琐碎，与外界相处、交流的机会较少，缺乏工作积极性和职业成就感，相当多的档案收集人员被动工作，坐等相关部门、业务人员上交资料，不主动收集资料造成归档信息资料不全面、不完整，质量低；③档案专业管理人员的缺失，对一些医疗档案的分类、编辑、整理、归档不完整、不细致，所形成的信息资源不能为使用者利用，技术业务仍停留在保管员这个层面上，造成很多重要的资料流失，积少成多，就会给单位造成重大的损失，档案信息无法在市场经济发展中发挥更大的作用。

3.管理系统与服务脱节

档案工作从收集、整理、归档、保管到利用，都有一整套紧密相联的工作流程，每项程序的科学性、技术性都很强，管理制度与责任落实不可脱节。医疗档案由于所含内容、概念和科技都比较新颖，当前在各医疗单位从事研究、编辑医疗档案的管理人员占有率还是比较少的，多数管理人员对医疗档案的认识、了解还不够全面，因此在实际的工作中，很多归档的医疗档案资料不够完整，质量不够高，远不如文书文档的归档质量，而这些医疗档案主要是提升各医疗单位在今后临床治疗、科技再研究中发挥参考、借鉴和形成教学资料的重要依据；当前在各医疗档案管理单位中，多数单位都只注重文书档案的收集，对各类影像、声音技术档案的收集较少，这就极大地影响了各单位医疗档案的完整性以及系统性，将会导致今后工作难以提升，造成档案信息资源不可再生的大量流失，档案结构的不合理，编研利用不充分，难以给社会各方面提供及时、准确、全面的服务，影响档案管理规范化的进程、服务功能的发挥和信息服务平台的建设。

二、新形势下如何加强医疗档案的管理工作

为适应时代发展的需求，我们应积极思考，大胆创新医疗服务行业档案管理模式，寻找科学有效的管理方法，利用服务体系,实现高效率、多渠道、全方位的主动服务和管理模式，进一步完善管理工作中的不足，不断加强档案资料收集、管理工作的信息化发展趋势，满足档案信息使用者对快捷、精确、高效、实用地需求。

1.加大档案管理的宣传，扩大档案工作的社会影响

一个单位在生产、科研中的发展经历都是由档案记载、传承下来的，档案就是单位的宝贵资源和财富。因此，各医疗单位要经常组织、开展档案工作的宣传、教育和交流活动，通过举办丰富多彩的宣教活动，不光可以缓解、调节工作的单一性，调动工作人员的积极性，还可以在广大的干群队伍中普及档案法规教育工作，增强干群对档案工作的认识和保护，使医疗单位各部门更加重视档案收集、管理工作；将医疗技术资料收集与日常管理工作相结合，并纳入到医疗单位发展和综合考核的议程中，为档案收集、管理工作营造良好的大环境。

2.档案管理是一项具有高强度的管理性、服务性、政治性的工作，具有规范管理制度、保密制度、使用制度、鉴定和销毁制度等。医疗档案资料能否完整收集，这关系到档案管理制度的完善与否，各医疗单位应结合自身状况，从实际出发，制定适合而又健全的档案收集管理办法和制度，并对档案资料收集、管理工作进行定期考核，实施岗位责任制，将具体责任落实到具体工作人员身上，明确奖惩。其次，逐步完善管理制度，加强监管责任制，从医疗档案的资料收集、整理、归档到保存都要有一套完整的管理制约机制，从而以制度制约人为行为，确保依法（建）管档；同时要对从事档案管理工作的人员加强法律法规和业务技能的培训，鼓励档案管理人员不断加强自身学习与工作的创新，对管理工作的不同环节进行改进和完善，加快档案信息资源的收集、整理、编辑及投入运行速度，提高工作质量。

3.加大信息化基础设施的投入和电子类资料收集、归档管理

各医疗机构要从实际出发，加大对档案信息化相关硬件和软件设备的投入，如数据库服务器、路由器、图文影像扫描设备、大容量存储设备等；在软件方面，选择起点较高且便于掌握的软件，支持实时浏览，同时完善多媒体档案库建设，加大电子数据信息的收集，不断开展图片与影像等信息化收集工作，丰富档案信息资源；充分发挥网络技术的优点，利用计算机进行档案的整理、归档工作，制作图文并茂的微视频，进行教学等工作，才能迅速、准确、系统、全面地管理和提供档案信息，充分发挥档案信息化作用，推进档案馆（室）的信息化建设进程。

4.加强医疗档案的保管

对于部分医疗档案而言，其安全性、完整性是档案管理的重要方面。第一，按照《档案法》、《保密法》结合工作的实际，制定管理制度，明确档案的安全（保管）制度、保密制度、借阅制度等，将每一项工作制度进行细化，明确档案管理人员和责任，对保管的档案做到不坏、不丢、不散、不乱，对已经破损的档案，要及时抢救修复。第二，医疗档案不同于普通的档案资料，很多是涉及保密的资料，因此档案管理人员必须选择有较强的责任心、事业心和高度保密意识的人员担当。第三，加强医疗档案的日常管理。设立专用保管室和保管设备，在档案信息的发布、调阅、移出、销毁等事宜上必须按规定的制度和程序；对于有保密级别的医疗档案，更是要加强保管与管理，要建立起严格的安全保护措施，防止档案在管理中发生泄密和丢失；归档时，应及时核对、检查是否完整。

5.增强服务意识，拓宽服务领域

档案管理人员要更新服务观念，增强档案的主观服务和利用意识，逐步建立信息服务体系。要经常深入到各职能部门及临床科室调查了解医疗、科研、教学工作对档案信息的需求，不断探索、总结，组织精通业务、能力强的工作人员集中精力，做好信息开发和编研工作，有针对性地为医疗、科研和教学工作提供有价值的医疗信息；同时，利用网络服务体系，建立信息服务窗口实现多途径、多渠道主动地为经济建设中的各项工作服务，才能充分发挥医疗档案对今后的工作所起到的支撑作用，从而进一步地提升医疗档案真正的价值所在，这也是当今档案管理现代化发展必须解决的问题。

综上所述，新形势下医疗档案收集、管理工作十分重要，是现代化发展的必然要求，研究医疗档案收集、管理不仅有利于档案工作质量的提升，还能提高工作效率，更好地为经济社会发展提供服务；探索新形势下符合时代要求的医疗档案管理模式，更有利于提高行业的管理水平。所以，在今后的事业发展中，要利用现代化信息技术，改变档案管理人员的思想观念，提高服务意识，拓宽服务范围和服务内容，我们要敢于突破陈规，坚持辩证，做到不唯上，不唯书，只唯实，不断地提高管理水平和管理质量。

（作者单位：陕西中医药大学第二附属医院）