东南亚卫生人力资源概述—人力资源短缺与分布不均

赵秀竹，张帆，武宁

国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191

东南亚卫生人力资源概述—人力资源短缺与分布不均

赵秀竹，张帆，武宁

国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191

东南亚地区的卫生服务贸易发展的非常发达，但该地区依然存在着卫生人力资源短缺和分布不均的问题。尽管从东南亚整体来看，卫生人力资源供需大致均衡，但逐一分析每个国家时，有5个低收入国家存在卫生人力短缺的问题。东南亚各国普遍存在卫生人力资源数量和分布不均的问题，农村地区尤为严重。尽管东南亚各国医学教育培训机构对医生护士的招收人数很多，但卫生人力资源的培养机构和使用机构缺乏有效的交流机制，往往会导致卫生人力资源供需矛盾或结构性短缺。而针对卫生人力短缺与分布不均的现状，一些地区性的政策或经验可以为未来政策制定提供参考，也可以为其他地区解决相关问题提供借鉴。

卫生人力资源；国际卫生服务业；人力资源短缺和分布不均

卫生人力资源的数量、构成和分布情况直接决定了卫生系统的产出和孕产妇和儿童健康指数。和世界上的其他地区一样，东盟地区的大部分国家都存在医疗人才短缺和分布不均的问题，而正是这些问题导致各地区卫生健康水平参差不齐。但东盟地区的卫生产业也有自己的特色，该地区国际健康服务业发展的非常发达，对其人力资源的配置也有一定程度影响。

在东南亚健康服务业国际贸易蓬勃发展的背景下，该文旨在探讨东南亚卫生人力资源短缺和分布不均的问题。文中详细叙述了当地卫生人力资源短缺与分布不均的现状并对原因进行了一定的总结。

1 数据和方法

该文收集了东南亚卫生人才的数量、分布、每年毕业生人数、卫生人才迁移量、医疗旅游的平行数据。柬埔寨，印度尼西亚，老挝，泰国，越南五国的医生，护士和助产士的数据摘自其政府公告。这些数据既包括公立机构也包括私立部门，柬埔寨和越南只有公立机构的数据。而另外五个国家的数据则摘自世界卫生组织信息系统[1-6]。 见表 1。

该文从出版的文献和各国卫生部下发的文件中获取的数据来分析医务人员的培养数量。根据上报体系的不同，医务人员的培养数量被定义为各国培养的医学生毕业数或者通过执照考试的人员数。医务人员的培养数量既包括公立学校也包括私立学校。（文莱、柬埔寨和缅甸除外，未得到其民营医学院校的培养数据）。卫生工作者及医疗旅游的迁移数据来自于经济合作和发展组织（OECD），贸易出版物和其他出版物。

表1 东南亚国家卫生人员数量

在数据的搜集方面，该研究有如下局限性。①大多数国家的私营卫生部门人员聘用情况、薪资水平，以及院校培养学生数等数据缺失，大部分国家的数据并不完整。由于世界卫生组织卫生人力数据系统对于各个国家的覆盖面，特别是在私立卫生机构这方面各有不同。②中高收入国家的卫生人才的移民及医疗旅游业的数据是可得的，但并不完整。③对于医生和护士的培训内容和标准在东盟国家也各不相同。④对不同国家医学教育的水平和卫生人员的临床能力进行横向比较的文献数量较少。⑤关于卫生政策的有效性的研究也是很稀缺的。在这些情况的限制下，将关注点放在公立卫生部门以及现有的数据。

2 卫生人力的巨大挑战：人员短缺和分布不均

2.1 卫生人力总量

卫生人力总量及密度是卫生系统为国民提供卫生服务能力的决定因素。表1显示东南亚地区卫生人力密度。（每千人医师数、护士数、助产士数）与东盟十国人均国民总收入的关系。东南亚国家的卫生人力总体资源并不是非常稀缺，东南亚总体每千人医师数、护士数、助产士数分别为0.5名、2.2名、2.7名与全球平均水平相差不大。但是从国家的层面分析，有5个国家（柬埔寨，印度尼西亚，老挝，缅甸和越南）低于2.28名的世卫组织警戒线。为了能达到2.28名的底线，这5个国家大约需要88.50万名卫生人才，这也代表他们现在还缺乏23.24名卫生工作者。

尽管对于护士医生比这个数据国际上没有普遍的标准，但较低的护医比意味着卫生系统的低效率。因为收入相对较低的护士可以替代医生负担很多技术要求较低的工作。另外，培养一个医生比培养一个护士要花费更多的金钱和时间。而且要将医生安置在农村工作要花费更多的经费，并且更加困难。因此在一些资源稀缺的国家，培养大量的医生是非常困难的事情。因此，大量依靠医生完成医疗任务也会加剧城乡卫生人力资源分布的不均衡。东南亚的护士和助产士与医生的比值是要高于全球平均水平，但是国家间水平差异极大。印度尼西亚的护士助产妇与医生比最高，高达6.8，而越南的护医比为1.8。这些不同的数据反映了不同国家的政策趋向性。泰国和柬埔寨和护医比较高，因为两国更注重以护理人员为基础的初级保健。当然，这些差异也可能是当地劳动力市场和医疗服务国际贸易造成的。

整体的比率还可能掩盖一些特定工种的缺乏。例如，柬埔寨和老挝就缺乏助产士。新加坡的医生密度很高，但是公立医院依然缺乏医生，这主要因为与私立医院相比，公立医院收入太低工作时间太长，使医生趋向于在私立医院工作[6-7]。

尽管卫生人力资源的短缺会影响卫生服务的可及性和健康干预覆盖率，但劳动力的数量不能单独来评估卫生服务的需求和利用情况，因为其他因素也会造成影响。例如，尽管老挝的医生护士人口密度水平远低于世卫的警戒线，但是他们对现有卫生人力资源的利用并不充分，在老挝很多地区医院和健康中心中，其医务人员平均每天的接诊量要少于1例。这些情况反映了公立卫生机构的低利用率。其原因是多方面的，包括收入因素、文化禁忌、地理可及性、民众对公立医院质量的担忧等等[8-10]。因此，单纯的增加医务人员的数量并不能提高卫生系统的产出。

2.2 卫生人员的培养和就业

在一些低收入国家诸如非洲以及老挝、柬埔寨和缅甸等国，较低的医学生培养能力和吸收就业能力也导致了卫生人力资源的短缺[11]。每10万人口所培养的医生数在新加坡和马来西亚8名，菲律宾和越南为4名，印度尼西亚和泰国为2名，老挝和缅甸则不到1名。每10万人口培养的护士人数（不包括助产士），菲律宾为78名，老挝、泰国和印尼为11～15名，缅甸和柬埔寨为4名，见表2。柬埔寨红色高棉政权以及1975年老挝建国前的印度支那战争导致两国卫生人才的流失以及教育培养的中断。另外，老挝在1976—1981年国家重建期间，卫生人才的培养完全停滞。尽管在最近几年该国在卫生人才培养上投入了很大努力，但在2007年，该国的医学院校只培养了70名医生[12]。在柬埔寨，2008年公立学校共培养了290名医生和400名助产士。因为课程修订的原因，在1996年到2002年中级助产士培训（一种高中性质的3年培训课程）暂停了6年，导致助产士在该国面临严峻的短缺[13]。

表2 东南亚国家医生、护士、助产士培养数量

卫生人员的培养能力有的时候并不与卫生服务的可及性有直接关系。以菲律宾为例，在2007年，该国培养了近3 000名医生以及超过60 000名持证护士。而印尼（人口为菲律宾的4倍）则培养了5 500名医生和34 000名护士。印尼在整体上缺乏卫生人力资源，而两国在省一级层面上均缺少卫生服务人员，其原因在于两国吸收毕业生就业能力有限、卫生人员城乡分布不均以及卫生人员向国外的移民。在这种情况下，卫生人力资源的使用陷入了一种“糖尿病”的状态，即虽然培养医学生的数量较多，卫生系统不能充分运用现有的卫生人力资源。印尼不仅培养医学生数量较少（相较于其人口），在吸纳医学生就业方面，每年有一半的护理毕业生能够找到专业对口的工作，在这一半毕业生中有中一半进入公立医院，一半进入私立医院。对于未在本专业就业的学生去向问题，这方面的信息很少，可能去了国外工作，也可能离开了这个行业。在2009年，菲律宾大约有40万名持证护士未在护理行业工作。

东南亚的大部分政府会根据公立卫生机构的招聘数来限定公立医学院校的招生数量。但是关于卫生人才培养方和需求方的信息交流经常是非常困难的，其原因在于由于地理因素的限制，两国的医疗院校往往分布于全国或地区中心，但是医院等用人单位则分散于全国各地。（比如菲律宾和印尼）另外，各国在制定培养人数时也往往忽视了私立医院的需求。而印尼和菲律宾根据卫生人员的国际需求，已经建立了市场导向型、出口驱动型的的医生护士培训机制。19世纪50年代，在菲律宾，国立大学占据护士培养的主导地位。但在19世纪90年代，在国际上的护士用工荒导致了私立护校的迅猛发展。直至今日，菲律宾超过80%的护理学校都是盈利性的私营院校，这些学校可以根据全球的需求来制定自己的培养人数。在2005—2007年，世界各国对护理人员的需求十分旺盛，公立和私立院校每年年均培养55 000名护士。这3年的护士培养数量是2000—2004年的7倍以上。即使私立学校不能从用工国家或机构中获取佣金，其盈利也与招生数直接相关。因此，很多私立学校往往忽视毕业生的就业情况，单纯扩大招生规模。

在菲律宾，医学生的扩招数量已经超过医学教育机构的增长速度，这也导致了教育质量，学生竞争力以及教育监管的滑坡。在2007年，只有不到一半的护理毕业生通过了护士执照考试。

在低收入国家，私立院校只占医学院校的很小一部分，但是对于公立院校的监管也非常松懈。柬埔寨只有一所私立医学院校，直到最近才允许一小批私立院校培养的医生进入公立医院行医。但是私立护理学校的数量正在增长。

2.3 卫生人力分布的不均衡

国家卫生人员密度的平均数字掩盖了卫生人力资源在空间分布上的差距。根据泰国2010年卫生人力资源报告，城市医生数占全国医生数的82.1%（21 539），农村占17.9%（4 705），城市每千人口医生数为0.74，农村每千人口医生数为0.14，相差近5倍，孟加拉国城市地区医生数占全国医生数的55%（9 377），农村占45%（7 640），城市每千人口医生数为0.239，农村每千人口医生数为0.07，相差近3倍

许多因素导致了卫生人力资源分布的不均衡，这其中包括卫生机构分布不均，农村与城市间在工作环境、职业发展、薪酬上有较大差距等等。在泰国和印尼，60%～70%的公立医院的医生在私立医院兼职获取收入。在菲律宾，为了能留住医生，公立医院允许医生在治疗医院的病人之余，自己接收病号。迄今为止，尚未有研究对这种类政策的影响作出系统性评估，但是这些措施很可能促使医护人员向发达地区流动。

2.4 东南亚国家应对卫生人力短缺、分布不均及人员流失问题的相关经验

柬埔寨为应对助产士短缺的问题，该国政府在2003年设立了1个为期1年的初级助产士培训计划，从当地招募7年级的学生进行培训。这一项目在2005年扩展到全国。在2009年，该国政府完成了在每个健康中心配备1个助产士的目标。在老挝，从1960年到2002年，该国政府一直在推行一个初级辅助护士培训的计划，为了确保教育质量，在接受完这一培训之后，后续还有一个为期3年的护士和助产士培训计划。这些项目都增加了农村地区助产士的数量，但是在近期的助产士评估中却发现，大多数助产士缺乏起码的救生技能。老挝和柬埔寨都启用健康公平基金去救助家境贫寒的患者，并为卫生工作人员提供补助。柬埔寨还通过非政府组织与卫生服务人员签订绩效合同的方式来提高卫生服务的可及性及卫生人员的出勤率。

在缅甸，医生在获得医师执照之前必须有农村服务经历。护士必须要在公立卫生机构工作3年以上，否则其执照将被撤销。这种强制性的服务农村的政策只能起到短期效果，但是一些其他政策也在同步实施，比如对服务农村的医务人员给予经济性或非经济性的补偿。非经济性的补偿包括比荣誉称号、晋升的机会等等。

在越南，社区卫生中心的助理医师需要再接受四年的培训才能认证为执业医师。除此之外，越南还增加了农村地区和少数民族的医学专业招生名额（他们没有入学成绩的要求）、越南政府还通过增多在职培训来增进医学院校和农村医院间的合作。该国政府致力于推动高水平医护人员向基层卫生机构流动。

为了能让卫生人员下沉到基层，泰国政府采取了综合的措施：①为增加乡村医师数量，泰国于1994年制定了一个10年乡村医师增长合作计划，其内容为每年为农村培养300名合格医师。②为丰富卫生人力资源结构配置，该国政府组织34所护士学校和6所公共卫生学院培养，护士、助产师、药剂师和普通劳工。学费由政府补贴，学生在就读期间仅支付5%的教育费用。③该国政府规定，医学生必须要参加强制性的医疗公共服务。该国在1972年规定全部医学生必须在公立机构提供2～4年的医疗服务，否则需要多缴纳学费。④对在偏远地区工作的医务人员提供高额的额外补贴;对已经在乡村工作的医师，政府从1975年起就开始给予额外的补助，每月60～80美元；至1997年，泰国对比较偏远和特别偏远地区的医师补助已经增加至每月250和500美元。而这些措施也减小了贫富地区之间的卫生人员密度的差距。泰国最贫困的东北部地区与曼谷的卫生人员密度差距从1979年的21倍缩小为2000年的9.4倍。尽管付出了这么多的努力，想要在签约期之后把医生留在农村依旧是一件困难的事情。因为对卫生人员而言，城市拥有更广阔的就业平台和晋升空间。

3 结论

从总体来看，东南亚各国还面临着各种卫生人力资源的挑战，该地区的卫生人力资源呈现出总量较大、分布不均的特点。印尼、越南、老挝、柬埔寨、缅甸五国低于世界卫生组织每千人2.28名医生护士和助产士的边界线。泰国和马来西亚的卫生人力发展水平低于其经济发展水平。而菲律宾、新加坡和文莱卫生人力密度较高，卫生人力资源较为充足。

不管该地区的人员密度与国际水平间的对比如何，该区域的大部分国家都面临着提高卫生人力资源的可及性和利用率的压力。而扩招医护人员可以很大程度地解决这一问题。但是，东南亚各国财力有限，因此其公立医疗机构的招聘人数也受到了限制。很多临床医学和护理专业的毕业在卫生领域找不到合适的工作。要解决这一问题，就必须要加强招生院校与用人单位的联系，这也需要医学教育部门对招生人数进行科学规划和动态管理。

在人员有限的情况，提高卫生服务量的一种有效途径是将一些临床工作授权给更低层级的员工。这种任务转移和分配过程是一种增加卫生服务可及性的有效方法，尽管中等收入水平国家中采用这种方法的案例非常稀少。但这种方法可以增加社区卫生人员的利用程度，比如缅甸的助产士就广泛分布于社区之中，这种方法在基础设施相对较差的地区有特别好的效果。

但是，较高的卫生人力密度也某些情况下并不能提高卫生服务的可及性，在一些经济欠发达地区尤为如此。和世界上的其他国家一样，东南亚的各国也面临着如何吸引医务人员（医生护士助产士）扎根于边远地区的问题。这也导致了该地区卫生人力（尤其是医生）分布的不均衡。许多国家都面临公立医院卫生人才流失的问题，这也间接提高了穷人接受卫生服务的难度，因为他们很难负担私立医院的医疗费用。尽管解决卫生分布的不公平性的最佳方法仍存在很多争议，但是在这一问题上，各国都取得了普遍共识，那便是要采取综合措施，让医务人员扎根于边远地区。这些国家的经验都在证明：在解决卫生人力资源在数量和分布上的不公平问题，系统性的措施要远比单一的措施有效。而这些政策只有与时俱进，不断进行动态调整，才能长久地维系卫生人力资源分布的均衡。

当然，较低的卫生人力密度仅仅是阻碍国内卫生需求得到满足限制条件之一。在很多东南亚的低收入国家，其卫生人力资源的利用率也非常低。卫生人力资源的缺乏只是导致这一局面的原因之一。或许低质量的卫生服务，经济水平的限制，以及其他因素才是更重要的因素。因此，想要满足国民的卫生服务需求，不仅需要增加卫生人力资源，还需要通过减轻患者经济负担等方法来提高卫生服务的利用效率。

[1]WHO.World health statistics 2009.Geneva,Switzerland:World Health Organization,2009.8 Suwannaki T,Sirikanokwilai N,Wibulpolprasert S.Supply projection for physician in Thailand over the next 25 years[EB/OL][(1996-2020 AD)].http://www.who.int/hrh/en/HRDJ-2-2-04.pdf(accessed Nov 27,2010).

[2]Srisuphan W,Senaratana W,Kunaviktikul W,et al.Supply and requirement projection of professional nurses in Thailand over the next two decades(1995-2015 A.D.)[J].who Int，1998.

[3]The World Bank.Indonesia’s doctors,midwives,and nurses:current stock,increasing needs,future challenges and options[J].Toxicology，2010，290（S2-3）:148.

[4]Vietnam Ministry of Health.Health statistics yearbook 2008[J].Hanoi,Vietnam:Ministry of Health,2009.

[5]Department of Personnel and Organization,Ministry of Health,Lao PDR,2009.Human resources for health report,2009,Vientiane,Lao PDR.

[6]McCoy D,McPake B,Mwapasa V.The double burden of human resource and HIV crises:a case study of Malawi[J].Hum Resour Health，2008（6）:16.

[7]The Temasek Review.Two out of three doctors in Singapore are “foreign-trained”,Jan 12,2010.

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[9]Thomas AE,Louangkhot N.Study on gender and ethnic issues thataffect the knowledge and use of reproductive health services in sixethnic villages of Lao PDR.Report for Committee of Planning andInvestment,National University of Laos,and UNFPA[J].Vientiane,Laos:United Nations Population Fund,2005.

[10]Patcharanarumol W,Mills A,Tangcharoensathien V.Dealing withthe cost of illness:the experience of four villages in Lao PDR[J].J Int Dev，2009（21）:212-230.

[11]Task Force for Scaling Up Education and Training for Health Workers.Scaling up,saving lives[J].Geneva,Switzerland:Global Health Workforce Alliance,2008.

[12]Ministry of Health-UNFPA.Assessment of skilled birth attendancein Lao PDR[J].Vientiane,Laos:Ministry of Health and United Nations Population Fund,2008.

[13]The University of Health Science Strategic Plan 2008-2012,University of Health Science Cambodia.

Overview of Health Human Resources in Southeast Asia:Human Resources Shortage and Distribution Unevenness

ZHAO Xiu-zhu,ZHANG Fan,WU Ning
China National Health Development Research Center,Beijing,100191 China

The health services trade in Southeast Asia is very well developed,but the human resources shortage and distribution unevenness still exists in this area.Although the overall supply and demand of health human resources is roughly balanced from the perspective of the whole Southeast Asia,there are five low-income countries with a shortage of health human resources when analyzing each country in this area.There are widespread problems in the number and distribution of health human resources in the countries of Southeast Asia,especially in rural areas.Although there are many recruits in the medical education and training institutions of Southeast Asian,there is a lack of effective communication mechanism for the training institutions and health human resources,which often leads to contradiction or structural shortage of health human resources.In view of the situation of health human resources shortage and distribution unevenness,some regional policies or experiences can provide reference for future policy formulation,and can also provide reference for other areas to solve the related problems.

Health human resources;International health services;Human resource shortage and distribution unevenness

R197

A

1672-5654（2017）08（a）-0162-05

2017-05-03）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.162

赵秀竹(1980-)，女，河南开封人，博士，副研究员，研究方向：卫生人力资源、卫生管理。

武宁（1984-），女，陕西渭南人，博士，副研究员，研究方向：卫生人力资源，基本药物政策，E-mail：wuning@nhei.cn。