依托咪酯持续静脉麻醉对老年腹腔镜下胃癌根治术患者循环及细胞免疫功能的影响

石金山 蒋 柯 方 华

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

依托咪酯持续静脉麻醉对老年腹腔镜下胃癌根治术患者循环及细胞免疫功能的影响

石金山 蒋 柯1方 华

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

目的探讨依托咪酯持续静脉麻醉对老年腹腔镜下胃癌根治术患者循环及细胞免疫功能的影响。方法86例老年择期行腹腔镜下胃癌根治术患者随机分为试验组(n=42)和对照组(n=44)，在常规麻醉诱导基础上，试验组给予依托咪酯0.3 mg/kg静注，对照组给予丙泊酚2 mg/kg静注，麻醉维持期间，试验组给予依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1持续静脉输注，对照组给予丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持续静脉输注。分别于两组麻醉前10 min(T0)、麻醉诱导结束(T1)、插管后(T2)、术毕(T3)时记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)，分别于T0、T3、术后12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)时，利用放射免疫分析法对血糖、肾上腺素和皮质醇水平进行检测，利用FACSCalibur流式细胞仪对免疫细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和自然杀伤(NK)细胞进行检测，计算CD4+/CD8+比值。结果与T0时相比，两组T1～2时SBP、DBP和MAP均降低，T1时HR降低，试验组T1～2时SBP、DBP和MAP均高于对照组，T1时HR高于对照组(P<0.05)；与T0时相比，两组T3～4时血糖、肾上腺素和皮质醇水平均升高，且试验组均低于对照组(P<0.05)；与T0时相比，两组T4～5时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞比例均降低(P<0.05)，两组各时点CD8+无统计学差异(P>0.05)；试验组T4～5时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞比例均高于对照组(P<0.05)。结论依托咪酯持续静脉麻醉应用于老年腹腔镜下胃癌根治术可减少对循环系统及围术期应激反应的影响，改善患者围术期细胞免疫功能。

依托咪酯；胃癌根治术；循环系统；细胞免疫

老年手术患者麻醉药物选择已成为临床研究重点〔1〕。依托咪酯作为咪唑类衍生物，具有起效快、苏醒迅速的特点，并且对呼吸循环系统影响较小〔2〕，临床上多用于感染、休克、循环不稳定及老年患者麻醉，但由于其可抑制肾上腺皮质功能，常被用于麻醉诱导，限制了其在麻醉维持中的应用〔3〕。本研究拟探讨依托咪酯持续静脉麻醉对老年腹腔镜下胃癌根治术患者循环及细胞免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月至2016年4月在贵州省人民医院择期行腹腔镜下胃癌根治术的老年患者86例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男52例，女34例，年龄65～77岁，平均(69.3±4.2)岁，平均体重(52.3±5.7)kg，纳入标准：①年龄≥65岁；②无肾上腺皮质功能异常。排除标准：①重要脏器严重功能障碍者、中枢神经疾病者；②长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；③合并有糖尿病、高血压、心血管疾病者；④手术时间>4 h或术中出血量≥600 ml者。利用随机数字表法分为试验组和对照组，试验组42例，男24例，女18例，平均年龄(68.9±4.0)岁，平均体重(53.1±6.1)kg；对照组44例，男28例，女16例，平均年龄(69.5±4.5)岁，平均体重(52.0±5.5)kg。试验组与对照组性别、年龄、体重、手术时间〔(189.3±10.4) vs (193.5±15.3)min〕、苏醒时间〔(35.7±14.2) vs (36.4±15.6)min〕、出血量〔(182.4±24.3) vs (195.8±37.5)ml〕、瑞芬太尼〔(1 573.4±175.6)vs(1 580.3±195.4)μg〕和罗库溴铵〔(140.3±13.4)mg vs(143.6±16.7)mg〕用量差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2方法 两组均术前禁饮禁食10 h。取仰卧位，入室后常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，常规开放外周静脉，经右颈内静脉穿刺对中心静脉压进行监测，肌注0.3 mg东莨菪碱，均行全凭静脉麻醉。麻醉诱导：两组均给予戊乙奎醚0.5 mg、咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg静注，试验组给予依托咪酯(批准文号：国药准字H32022992，生产单位：江苏恩华药业)0.3 mg/kg静注，对照组给予丙泊酚(批准文号：国药准字H20123318，生产单位：西安力邦制药)2 mg/kg静注，行气管插管，进行间歇正压通气，维持呼吸频率在12～15次/min，吸呼比1∶2，呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)维持在30～40 mmHg。麻醉维持：两组均给予瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1持续静脉输注，间断静推罗库溴铵0.2～0.3 mg/kg，试验组给予依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1持续静脉输注，对照组给予丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持续静脉输注。两组均于手术结束前10 min停用麻醉维持药物，静脉输注舒芬太尼0.2 μg/kg。术毕，待患者苏醒后，拔除气管插管，进行静脉自控镇痛(PCIA)，配方：用0.9%生理盐水将舒芬太尼100 μg+昂丹司琼8 mg+盐酸曲马多400 mg稀释至100 ml，背景速率2 ml/h，静脉自控镇痛(PCIA)剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.3评价指标 分别于两组麻醉前10 min(T0)、麻醉诱导结束(T1)、插管后(T2)、术毕(T3)时，记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和HR。分别于T0、T3、术后12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)时，抽取外周静脉血5 ml，利用放射免疫分析法对血糖、肾上腺素和皮质醇水平进行检测，利用FACSCalibur流式细胞仪及配套试剂(购自美国BD公司)对免疫细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和自然杀伤(NK)细胞进行检测，计算CD4+/CD8+比值。

1.4统计学分析 利用SPSS21.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学比较 与T0时相比，两组T1～2时SBP、DBP和MAP水平均降低，T1时HR水平降低(P<0.05)；试验组T1～2时SBP、DBP和MAP均显著高于对照组，T1时HR显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学比较

与对照组比较:1)P<0.05；与T0时比较:2)P<0.05；下表同

2.2两组不同时点血糖、肾上腺素和皮质醇水平变化比较 与T0时相比，两组T3～4时血糖、肾上腺素和皮质醇水平均升高，且试验组均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组不同时点T淋巴细胞亚群及NK细胞变化比较 与T0时相比，两组T4～5时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞比例均降低(P<0.05)，两组各时点CD8+无统计学差异(P>0.05)；试验组T4～5时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞比例均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时点血糖、肾上腺素和皮质醇水平、T淋巴细胞亚群及NK细胞变化比较

3 讨 论

胃癌作为消化系统常见恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，根治性手术作为最为有效的治疗手段，对改善患者预后具有重要意义〔4〕，但由于胃癌患者机体各项功能较差，加之手术创伤、围术期麻醉药物应用等导致机体应激、炎症反应发生，均可导致患者免疫功能损伤而不利于患者预后〔5〕，同时，随着年龄增长，机体各项功能减退，代谢功能降低，应激及耐受性降低，因此，对老年胃癌患者影响更大〔6〕。腹腔镜下胃癌根治术的应用在很大程度上减少了传统开腹手术创伤对机体的伤害〔7〕，若能进一步改善麻醉药物对机体的影响，则更有助于改善患者预后。依托咪酯作为快速催眠性麻醉药物，具有较强的催眠效果，常被应用于麻醉诱导过程〔8〕，但由于其具有肾上腺皮质抑制作用〔9〕，因此，限制了其在麻醉维持中的应用。有研究指出，在一定时间范围及剂量内，依托咪定单次或持续静脉输注对肾上腺皮质功能正常或短时间手术患者皮质醇水平影响有限〔10〕。

本研究结果说明相比于丙泊酚，持续静脉输注依托咪酯对循环系统影响较小，有利于维持血流动力学稳定，与Abbasivash等〔11〕研究结论相同。本研究结果还说明依托咪酯可有效减少患者围术期应激反应，对血糖、肾上腺素、皮质醇影响较小，术后24 h基本恢复术前水平，虽然围术期出现皮质醇水平下降，但仍在正常范围之内，且在术后24 h恢复到了术前水平，进一步说明依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响作用有限，在可接受范围内。T细胞亚群在细胞免疫及调节中发挥关键性作用，CD3+细胞亚群可反映机体细胞免疫的总体水平，CD4+和CD8+细胞亚群在抗肿瘤效应中发挥重要作用，正常情况下，CD4+/CD8+比值维持动态平衡，一旦平衡打破，则预示疾病较为严重或预后不良〔12〕，NK细胞亚群与肿瘤发生、进展关系密切，其比例降低则提示肿瘤出现复发或转移〔13〕。本研究结果说明持续静脉输注依托咪酯对老年患者细胞免疫功能影响较小，分析原因，一方面可能与依托咪酯良好的麻醉效果有关，另一方面依托咪酯对循环系统影响较小，且可减少患者围术期应激反应，在一定程度上也能减少对免疫功能的影响。

1杨 燕，余奇劲，陶 红.丙泊酚、七氟烷与老年患者非心脏手术术后认知功能障碍关系的Meta分析〔J〕.医学综述，2016；22(14)：2839-45.

2Allen C，Washington S.The role of etomidate as an anaesthetic induction agent for critically ill patients〔J〕.Br J Hosp Med(Lond)，2016；77(5)：282-6.

3Raines DE.The pharmacology of etomidate and etomidate derivatives〔J〕.Int Anesthesiol Clin，2015；53(2)：63-75.

4Ilson DH.An update in the nonendoscopic treatment of gastric cancer〔J〕.Curr Opin Gastroenterol，2016；32(6)：501-6.

5Matsueda S，Graham DY.Immunotherapy in gastric cancer〔J〕.World J Gastroenterol，2014；20(7)：1657-66.

6Kim HS，Kim JH，Kim JW，etal.Chemotherapy in elderly patients with gastric cancer〔J〕.J Cancer，2016；7(1)：88-94.

7谢景军.腹腔镜下胃癌根治术治疗老年进展期胃癌的近远期疗效〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(7)：1845-6.

8Salen P，Grossman M，Grossman M，etal.A comparison of ketamine versus etomidate for procedural sedation for the reduction of large joint dislocations〔J〕.Int J Crit Illn Inj Sci，2016；6(2)：79-84.

9Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate〔J〕.Anesthesiology，2011；114(3)：695-707.

10Gu H，Zhang M，Cai M，etal.Combined use of etomidate and dexmedetomidine produces an additive effect in inhibiting the secretion of human adrenocortical hormones〔J〕.Med Sci Monit，2015；21(11)：3528-35.

11Abbasivash R，Aghdashi MM，Sinaei B，etal.The effects of propofol-midazolam-ketamine co-induction on hemodynamic changes and catecholamine response〔J〕.J Clin Anesth，2014；26(8)：628-33.

12den Otter I，Willems LN，van Schadewijk A，etal.Lung function decline in asthma patients with elevated bronchial CD8，CD4 and CD3 cells〔J〕.Eur Respir J，2016；48(2)：393-402.

13Kim HS.A multifaceted approach targeting NK cells for better treatment of cancer：focus on hematological malignancies〔J〕.Blood Res，2015；50(4)：189-91.

〔2017-03-24修回〕

(编辑 李相军/滕欣航)

方 华(1976-)，男，副主任医师，博士，主要从事临床麻醉研究。

石金山(1984-)，男，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉研究。

R73

A

1005-9202(2017)17-4343-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.084

1 贵州医科大学附属医院