莱斯特评估套件在全科医生培训中的应用

魏学娟，吴 浩，葛彩英，贾鸿雁，郭晓玲，吴清联，高文娟，梁万年*

·全科医学教育研究·

莱斯特评估套件在全科医生培训中的应用

魏学娟1，吴 浩1，葛彩英1，贾鸿雁1，郭晓玲1，吴清联2，高文娟3，梁万年3*

莱斯特评估套件(Leicester assessment package，LAP)目前已被世界多个国家推广应用于制定全科医生培养目标、评估培训效果以及制定全科医学专业资格认证考核标准。为了不断提高全科医生的应诊能力，香港家庭医学专业顾问医生团队应用LAP，选取北京市不同社区卫生服务中心的8名全科医生定期开展培训。本文介绍了LAP的具体内容，并对应用LAP培训全科医生的实践情况和优势进行了总结，认为LAP可以培养全科医生建立以患者为中心的临床思维，提高其解决实际临床问题的能力，以期为改善全科医生培训模式和效果提供参考。

莱斯特评估套件；全科医生；培训；评价研究

魏学娟，吴浩，葛彩英，等. 莱斯特评估套件在全科医生培训中的应用[J].中国全科医学，2017，20(25)：3149-3152.[www.chinagp.net]

WEI X J,WU H,GE C Y,et al. Application of Leicester assessment package in training for general practitioners[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3149-3152.

全科医生是综合程度较高的医学人才。全科医生应诊能力的不断提升是提高全科医疗服务质量的保障，对推进我国分级诊疗制度建设具有重要意义。目前，我国全科医生医疗技术水平参差不齐，存在以专科轮训为主的住院医师规范化培训内容与全科医生实际工作脱节、全科医疗临床思维培养不足等问题[1-2]。为了解决上述问题，国家卫生计生委、香港医院管理局及郑裕彤基金会于2014-10-21联合举办了“社区医疗新世界——社区卫生及基层医疗管理培训计划”项目，香港家庭医学专业顾问医生团队引入了香港家庭医学学院用于家庭医学专科医生培训和考核的莱斯特评估套件(Leicester assessment package，LAP)，并应用LAP对来自北京市不同社区卫生服务中心的8名全科医生定期开展培训。本文针对该培训项目，系统地介绍和探讨了LAP的具体内容、培训实践情况及优势等，旨在促进我国全科医生培训模式的发展。

1 LAP的具体内容

LAP由英国莱斯特大学FRASER教授于1994年提出[3]，并对其可靠性和内部结构权重进行了论证[4-5]。LAP的内容符合全科医生的服务模式、工作思路及基本技能要求，逐步被世界多个国家推广应用于制定全科医生培养目标、评估培训效果以及制定全科医学专业资格认证考核标准[6-8]。1994年，LAP开始被香港家庭医学学院采用，并被作为家庭医学专科考试的考核工具。2005年，FRASER教授赴香港首次应用LAP开展家庭医学师资培训。LAP作为评估家庭医生应诊能力的工具，根据家庭医生在接诊过程中的实际表现，从病史采集、体格检查、解决问题、患者管理、医患关系、预防保健及病历记录7个方面对全科医生的应诊能力进行全面、系统、客观的综合评估[9]。评估内容具体细化为58个条目，各方面的分值占比及各条目的内涵见表1。随着各国对全科医生应诊能力重视程度的加强，出现了许多本土化后的改良版本，对其中的相关评价条目进行了细微的调整[9-10]。

2 应用LAP培训全科医生的基本程序

香港顾问医生团队应用LAP对北京市8名全科医生定期开展培训，以全科医生为主体，在香港顾问医生团队指导下现场互动交流，通过研究实际接诊的案例录像，启发和引导全科医生发现问题、提出问题，进而解决相关的临床问题。其基本程序为：(1)提供接诊案例。由全科医生轮流提供实际接诊的门诊案例录像，所选择的案例录像时长不超过20 min。(2)观看案例录像。顾问医生小组和8名全科医生共同观看整个案例的接诊过程。在观看录像之前，由接诊医生简要介绍患者的基本情况，包括患者的性别、年龄、主要既往史等。观看录像之后，由顾问医生介绍接诊医生提供的其在接诊过程不同阶段思考的临床问题、答案及其依据。(3)评价接诊过程。全科医生应用LAP相关条目指出接诊医生在接诊过程中表现出的强项和弱项，同时对接诊医生在病史采集、体格检查及病历记录等7个方面的总体表现给予评分，并给出评分的客观依据。其中，评分标准分为A、B、C+、C、D、E 6个等级。(4)互动交流。在顾问医生小组的指导下，引导全科医生就案例中医生接诊情况展开讨论，启发和激励全科医生对患者的临床问题反复不断地思考和论证，最终对7个方面的评价达成一致。对接诊医生的强项部分鼓励其继续保持，对弱项部分提出相应的建议和改进措施。

3 应用LAP培训全科医生的具体实践

LAP的具体内容体现了家庭医生须具备的多种临床能力，应用LAP培训全科医生可将全科医学理念系统地渗透到整个培训过程中。通过系统地反复应用LAP评价和论证全科医生接诊的不同案例，强调全科医生应掌握准确的第一手资料，培养其建立以患者为中心的临床思维，提高其解决实际临床问题的能力，推动全科医生执业行为标准化，全面提升其岗位胜任能力。

3.1 建立以患者为中心的临床思维 在培训过程中，通过明确患者就诊原因、对疾病的看法、担心及就诊期望，关注患者的生理-心理-社会因素，提供综合的、协调的、连续的医疗照护，并强调患者参与整个管理计划，强化全科医生建立以患者为中心、以患者利益最大化为准则的临床思维。

3.1.1 明确患者就诊的RICE 在培训的过程中，强调应用LAP中的HK1，即明确患者就诊的RICE。R(Reason，原因)代表患者的就诊原因；I(Idea，看法)代表患者对其就诊问题的看法；C(Concern，忧虑)代表患者对当前健康问题的担心或忧虑；E(Expectation，期望)代表患者的就诊期望，希望全科医生能够帮助解决的自身健康问题。全科医生接诊时，通过明确患者就诊的RICE，站在患者的立场上考虑就诊问题，以患者为中心，而不是以医生为主导，单纯解决医生认为需要解决的健康问题。

表1 莱斯特评估套件具体内容及分值占比

(续表1)

病历记录(18个条目,10%) (1)准确、清楚、适当地记录每次医患沟通和转诊情况(RA1-6): 对医患交流做出准确记录(RA1) 对医患交流做出清晰(可阅读的)记录(RA2) 对医患交流做出适当的记录(RA3) 对转诊做出精确记录(RA4) 对转诊做出清晰(可阅读的)记录(RA5) 对转诊做出适当的记录(RA6) (2)记录须包括就诊日期、相关病史、体格检查结果、诊断/健康问题、管理计划及预约检查(RB1-8): 信息记录须涵盖诊疗日期(RB1) 信息记录须涵盖相关病史(RB2) 信息记录须涵盖体格检查结果(RB3) 信息记录须涵盖任何已测量的数据(例如血压、体质量等)(RB4) 信息记录须涵盖诊断/健康问题(RB5) 信息记录须涵盖诊断/健康问题,并做出标记(RB6) 信息记录须涵盖制定的管理方案(RB7) 信息记录须涵盖已预约的检查(RB8) (3)如开药,须记录药物名称、剂量、数量以及与患者密切相关的注意事项(RC1-4): 开出的处方,须有药物的名称(RC1) 开出的处方,须注明药物的剂量(RC2) 开出的处方,须注明药物的数量(RC3) 如果开了处方,须列出和一些和患者息息相关的特殊注意事项(RC4)

3.1.2 关注患者的生理-心理-社会因素 社区常见的健康问题常伴随大量的心理和社会问题。在病史采集和诊疗过程中，强调医生应用HM1，即关注患者的生理-心理-社会因素，用三维或多维的思维方式分析和判断患者的健康问题。一方面，当确定患者存在生理疾病时，应考虑疾病本身对患者心理和社会方面的影响；另一方面，考虑患者疾病背后潜在的家庭、心理及社会因素，即患者家庭、工作、习惯及社会文化等因素对疾病的影响，如家庭成员的支持度、经济状况、工作性质及环境等。另外，留意患者的语言和非语言线索(HH1、HH2)，尤其是患者情绪激动或语言前后不一致时，可能隐藏的社会心理因素。通过关注患者的生理-心理-社会因素，更有利于发现患者的健康问题。

3.1.3 提供综合连续的健康管理 针对患者存在的健康问题，强调医生应用MA1，即应用RAPRIOP策略，提供综合连续的健康管理。RAPRIOP策略的涵义为：R(Reassurance and explanation，使放心和解释)指通过向患者解释其健康问题或健康相关问题，消除患者的担心和忧虑；A(Advice，建议)指针对患者的就诊问题，给出个体化建议；P(Prescription，处方)指有区别地合理使用药物，清楚药物治疗的原因，并考虑药物的主要不良反应及药物之间的相互作用；R(Referral，转介)指以患者利益为核心，适时转介到综合医院或社区卫生服务中心的其他团队；I(Investigation，检查)指的是合理运用辅助检查；O(Observation or follow-up，观察或随访)指对于未分化疾病，恰当地安排时间以观察健康问题的发展态势，或根据患者的病情动态跟踪，安排适时复诊；P(Prevention，预防)代表针对患者的健康问题给予个体化预防指导。应用RAPRIOP策略，结合患者的性别、年龄、健康状况、心理、社会及文化因素，为患者提供集预防、诊疗、转介、健康指导等于一体的综合的、协调的、连续的健康管理，强化全科医生在医疗服务过程中建立全方位、多角度及立体化思维。

3.1.4 强调患者参与管理方案 应用LAP中的MB1，与患者共同制定管理方案。强调全科医生对就诊问题的性质与患者达成共识，尊重患者的知情权、价值观及喜好，与患者共同制定治疗和管理方案，明确患者在疾病管理过程中应承担的责任和义务，明确患者对管理方案的理解程度(MH1)，让患者积极参与自我管理。通过强调患者参与管理方案，提高患者对疾病管理的依从性和管理效果。

3.2 培养解决临床问题的能力 在接诊过程的不同阶段，强调全科医生思考并明确回答以下3组问题：(1)初步采集病史之后，患者可能的初步诊断有哪些？诊断依据是什么？需要进一步的体格检查有哪些？原因是什么？其中，可能的初步诊断包括两大类别，即“最可能的诊断”和“可能性较低但需要考虑的诊断”。采用假设推理方式，根据正反两方面的信息进行鉴别诊断，应清楚每个初步诊断对应的关键依据，必要时进一步补充病史，不可过早对未成熟的诊断下结论。(2)体格检查之后，发现了哪些有意义的检查结果？这些结果对诊断有什么影响？通过寻找相关和鉴别性的症状或体征，帮助确认或否定初步诊断。(3)诊疗结束后，为什么选择这样的诊疗计划？回顾和分析患者的健康档案、病史、体格检查及辅助检查结果等，运用基础知识、行为科学及临床科学知识，分析制定诊疗计划的依据。通过思考和回答以上3组问题，培养全科医生以循证医学为基础的解决临床问题的能力。

3.3 强调掌握准确的第一手资料 综合性医院各类检查设备齐全，对患者病情的判断倾向于依赖大型医疗设备和多种专科检查，而社区卫生服务中心或基层医疗卫生服务机构条件受限，可供应用的检查项目相对较少。因此，强调全科医生重视病史采集能力、体格检查能力及医患沟通技能，掌握准确的第一手临床资料。LAP培训强调全科医生需要做好以下方面工作：(1)认真阅读病历记录。接诊前，认真阅读患者病历，找出与疾病密切相关的个人行为因素和家庭环境因素，重点关注患者既往史，尤其是当前用药、最近就诊情况(HP1)。(2)增强病史采集能力。注重医患沟通技能，通过向患者自我介绍和打招呼(HA1)，让患者放松(HB1)；采用开放式问诊，如“我能帮你做些什么”，让患者畅所欲言，充分表达自己的问题(HC1)；简单清晰地提问(HF1)，专心聆听患者对其健康问题的表达，并适时给予确认和反馈，如点头、目光接触或简单重复患者的陈述(HD1)，留意患者语言和非语言线索(HH1、HH2)，明确患者就诊的RICE(HK1)和生理-心理-社会因素(HM1)。另外，通过系统地、有条理地问诊，收集资料，寻找诊断线索，形成诊断假设(HQ1)。(3)熟练掌握体格检查技能。要求全科医生能够熟练规范地进行体格检查，发现和辨别疾病相关体征(EA1、EB1)。根据病史和初步判断，全面而有重点地选择性进行体格检查(PB1)。(4)做好诊疗和转介记录，便于下一次就诊时资料的采集和连续性管理。

3.4 善于利用资源，提供协调性服务 澳大利亚MURTAGH教授对全科医生应诊能力的描述在今天依然适用：“全科医生会做什么不是很重要，重要的是知道自己不会做什么，知道去哪里寻求帮助[11]”。一方面，当全科医生意识到自己能力有限，不能应对或解决患者的健康问题时，不要去主观猜测，应寻求适当的帮助或协助，例如查找书籍、询问同行、参考网络资源等(PE1、PE2)。另外，也可以利用医疗卫生资源/社区资源，根据患者需求提供有区别性地转介(ME1)，如社区医疗机构内不同团队间的转介、邀请专家会诊、专科转介、家庭访视、居家护理以及联系社区支持(如健康促进协会、托幼托老机构或护工队伍)等，为患者提供立体网格式协调性健康照护。

4 应用LAP培训全科医生的优势

应用LAP培训全科医生具有以下优势：(1)以能力为基础的临床培训。在应用LAP的整个教学培训过程中，注重全科医生沟通能力[12]、解决患者健康问题的能力、提供专业健康咨询的能力、团队合作能力以及继续教育和终生学习能力的培养，要求全科医生对临床问题具有高度敏锐的专业素养。另外，注重融入更多医学伦理和人文社会因素，促使医生面对患者时充满人文关怀。(2)充分发挥学习主动性。充分利用现代科技手段组织开展案例讨论，以全科医生为教学活动主体，师生互动交流，激发全科医生积极反复思考，主动参与学习过程，改善学习效果。另外，应用LAP培训模式不设标准答案，全科医生可以畅所欲言，多角度提出问题和思考问题，培养其发散性思维。(3)加强各学科间的横向联系。全科医生接诊的临床案例通常不是单一病种，大多数为多种疾病共存的案例，且伴随不同的心理社会因素。以全科医学专业为基础的LAP培训打破了各临床专科之间的界限，实现了多学科知识的横向综合，促使全科医生整合不同学科的信息，拓展横向临床思维，加强不同学科知识间的横向联系。

LAP教学培训目标是以适应迅速发展的社会医疗卫生服务需求为前提，培训能够提供更优质医疗服务的全科医生。通过学习和应用LAP培训全科医生，不仅可以不断地改进全科医生的应诊能力，推动全科医生执业行为标准化，同时也有助于促进我国全科医学继续教育模式的不断创新和发展。

作者贡献：魏学娟负责查阅文献、资料收集与整理、撰写论文并对文章负责；吴浩、吴清联、梁万年负责文章设计、指导文章的书写及审校；葛彩英、贾鸿雁、郭晓玲、高文娟负责资料收集与整理、文章修改、质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：石敏杰)

ApplicationofLeicesterAssessmentPackageinTrainingforGeneralPractitioners

WEIXue-juan1,WUHao1,GECai-ying1,JIAHong-yan1,GUOXiao-ling1,NGChingLuen2,GAOWen-juan3,LIANGWan-nian3*

1.FangzhuangCommunityHealthServiceCenterofCapitalMedicalUniversity,Beijing100078,China2.DepartmentofFamilyMedicine﹠PrimaryCare,KowloonWestCluster,HongKongHospitalAuthority,HongKong999077,China3.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

*Correspondingauthor:LIANGWan-nian,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:medicalscience@yeah.net

Leicester assessment package(LAP) has been widely used by many countries in the world to achieve training objectives of general practitioners,assess the effectiveness of the training and formulate the assessment standards for general medical professional qualifications.In order to continuously ameliorate the consultation competence of general practitioners,a team of consultants in family medicine from Hong Kong introduced and used LAP for regular training of eight general practitioners from different community health service centers in Beijing.In order to improve the training model and effect of general practitioners,this article reviews the specific contents of LAP and summarizes the practice situation and advantages of the training using LAP,and points out that LAP can encourage general practitioners to develop patient-centered clinical thinking and improve their abilities to solve practical problems.

Leicester assessment package;General practitioners;Training;Evaluation studies

北京市卫生系统高层次技术人才培养计划(2014-3-105、2014-3-106)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.018

2017-04-06；

2017-08-06)

1.100078北京市，首都医科大学方庄社区卫生服务中心

2.999077香港特别行政区医院管理局，九龙西联网家庭医学及基层医疗部

3.100069北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院

*通信作者：梁万年，教授，博士生导师；

E-mail：medicalscience@yeah.net