医疗保险支付方式研究

张晴晴

摘要：在当前社会医疗保险制度下，如何在保证就医质量的前提下更好的控制医院及医生的道德风险，是医疗保险体系稳定运行的关键。通过对不同支付方式下医疗机构的成本收益分析提出合适的支付方式组合，有利于提高就医质量，规避道德风险，完善中国医疗保险体制运行管理。

关键词：医疗保险；支付方式；成本收益

中图分类号：D9文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.23.058

1引言

随着新医改的不断推进，医疗保险再次成为广泛关注的焦点（郭有德，2011）。不断完善的医疗保险制度使人民的基本医疗需求得到满足，在我国取得了显著的成果。但是，医疗保险支出规模巨大，“看病贵，看病难”等问题仍未得到解决，医患关系紧张，矛盾加剧（韩俊江和胡丹，2012）。导致矛盾的关键问题是在保证就医质量的前提下如何更好的控制医院及医生的道德风险，使医疗保险体系稳定运行。研究医疗保险支付方式，分析各支付方式的成本收益能够更好地确定医疗体制的改革方向，对完善中国医疗保险体制运行管理具有重要的现实意义。

2不同支付方式下医疗机构的成本收益分析

我国基本医疗保险费用支付方式主要有：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费以及总额预付。首先，为简化分析模型，将患者分为轻度患者、中度患者、重度患者。轻度患者：即门诊治疗，无需住院的病人；中度患者：需住院治疗，但病情诊断明确、治疗方法固定的病人；重度患者：病情非常严重及患有疑难杂症的病人。

2.1按项目付费

医院成本函数：C=C0+CV（C0为固定成本，CV为变动成本）。简化运算，将治疗不同程度的轻度患者的变动成本求加权平均值，即CV1=∑ni=1Cifi∑ni=1fi。因此，治疗轻度患者的成本为C1=C0+CV1。由相同方法，求得中度患者的成本为C2，重度患者的成本为C3。C1、C2、C3的关系为C1

医院收益函数：S=k1X（k1为单元服务的收益，X为服务项目数）。将不同医疗项目的收益价格求加权平均值，即得k1=∑ni=1kifi∑ni=1fi。

对于轻度患者，医疗机构提供的服务项目越多，得到的收益越大，从中获得的利润也越多。对于重度患者，医疗机构需要做较为全面的检查以便对症下药，所以医疗机构获得的边际收益较轻度患者少。医院倾向于向轻度患者提供较多的医疗服务项目。

2.2按服务单元付费

医院成本函数与按项目支付相同。

医院收益函数：S=k2X（k2为一个住院床日的收益、X为住院床日数）。由医疗保险机构根据各种综合因素计算出一个住院床日的收益k2，在这里，假设无需住院的轻度患者不足一个住院床日按一个住院床日计算。

一个住院床日的收益厘定较为困难，k2的值具有选择性，k2较小时，医疗机构因为治疗成本会出现排斥重度患者的倾向；k2较大时，医院倾向于增加轻度患者的住院床日数，增加其收益。按住院床日付费不能作为一个主要的支付方式，只可作为辅助的支付方式。

2.3按人头付费

医院成本函数：C=k3X（k3为每位患者的平均成本、X为患者人数）。将患病程度不同的所有患者的治疗成本求加权平均值，即得k3=∑ni=1kifi∑ni=1fi。医院收益函数：S=S0。S0为医疗保险机构根据医疗服务提供者根据预先规定的收费标准以及服务人数，预先支付一笔固定的费用。

按人头付费的最大缺点就是当患者人数达到成本函数与收益函数交点X0时，医院达到了盈亏平衡点，它将不愿再接受任何患者。由于经济主体都是利己的，因此在到达X0之前的某点，医院就会出现拒收病人的倾向，因为到达X0点，医院将无利可图。

2.4按病种付费

在此，为简化模型，只简单将病种由患病程度划分，与以上同。

医院实际成本函数：C=a0（X1+ΔX1）+b0（X2-ΔX1+ΔX2）+c0（X3-ΔX2）。医疗保险機构预算的医院成本：C0=a0X1+b0X2+c0X3。其中，a0、b0、c0是将在轻度、中度、重度患病程度内的不同病种的支付成本费用所求得的加权平均值，X1、X2、X3为按正常划分的情况下，医疗机构所医治的轻度、中度、重度患者人数。ΔX1为医疗机构利用其先进医术和技术将中等程度病种用轻等程度的医疗产品及服务医治的患者人数，ΔX2为医疗机构利用其先进医术和技术将重等程度病种用中等程度的医疗产品及服务医治的患者人数。

医院实际收益函数：S=a（X1-ΔX′1）+b（X2+ΔX′1-ΔX′2）+c（X3-ΔX′2）

医疗保险机构预算医院的收益：S0=aX1+bX2+cX3。其中，a、b、c是将在轻度、中度、重度患病程度内的不同病种医疗保险机构的支付补偿费用所求得的加权平均值，X1、X2、X3为按正常划分的情况下，医院所医治的轻度、中度、重度患者人数。ΔX′1为由于一些轻度患者的病种与某些中等程度的病种类似，医院用轻度的病种需用药品与服务医治，但将其诊断为中等程度病种的患者人数，ΔX′2为由于一些中度患者的病种与某些重等程度的病种类似，医院用中度的病种需用药品与服务医治，但将其诊断为重等程度病种的患者人数。

医院所能够获得的补偿远远超出医疗保险机构预期所能够的补偿。医院所获得的超额补偿可分为两部分。一部分是由于病种较易混淆所获得的超额补偿。一部分是由于医疗产品与医疗技术已经比医疗保险机构所获知的先进，因此，医院获得了超额补偿。按病种支付的方式，对于病种的划分十分重要，否则就很容易出现诊断升级的现象，对于易混淆的病种不适合使用按病种付费，或者对这些病种支付相等补偿，可适当避免第一种超额部分的出现。并且医疗保险机构要对医院的信息做到及时了解，这样才能避免第二种超额部分的出现。

2.5总额预付制

在总额预付制中，支付总额难以具体确定，受多种因素的影响。笔者认为，总额预付不能作为一国的主要支付方式，只能作为辅助手段。

3结论与政策建议

本文利用经济学原理研究医疗保险支付方式与医疗服务机构的行为，根据分析结果，推行混合式支付方式势在必行，对于级别不同的医院，应差异化支付方式。

一级医院规模较小，所针对的患者大多数为轻度患者，中度患者较少，重度患者一般情况下不在一级医院就医。一级医院可实行按人头支付，医疗保险机构根据该医院所提供的人头付费标准和治疗人数，考虑多种因素综合测算出预先支付的费用。每位患者到医院就诊时，所支付的费用相同，尽管对于中度和重度患者来说，此方式对他们利好，但是，他们必须承担一级医院物力人力资源相对匮乏对其病情所造成的风险，这样可以将极大部分中度和重度患者排除在外。

二级医院可以承担大部分医疗服务，接收的患者中中度患者最多，轻度患者和重度比例适中。三级医院拥有全国较为领先的物力资源和人力资源，接收患者一般为中度和重度患者，轻度患者最少。二级医院和三级医院门诊实行按项目支付，住院实行按病种支付和按项目支付并存，并在按病种付费基础上设立一定的住院床日标准，根据住院床日标准进行补贴。对于诊断明确、治疗方法相对固定、可区分的多数病种，能有效避免医院获得超额补偿，提高保险基金的利用效率，实行按病种支付。设立固定的住院床日标准补贴，无论患者提前出院还是延后出院，补贴额度不变，激励医院提高医疗服务效率。对于不明确的病种实行按项目付费，这些病种一般需做多项检查及用药才能确诊，医院在此基础上能获得的超额补偿就较少。对于疑难杂症可实行总额预付制，鼓勵医院更加有效地医治疑难杂症，更好造福于社会。

参考文献

[1]郭有德. 医疗保险中道德风险的经济学分析[J]. 复旦学报社会科学版， 2011，（1）：122129.

[2]郭有德， 梁鸿. 我国实现分级有序医疗的障碍及对策[J]. 中国卫生政策研究， 2014， 7（6）：69.

[3]韩俊江， 胡丹. 创新医保支付方式化解“看病贵”探析——以长春市医疗保险支付方式改革为例[J]. 东北师大学报：哲学社会科学版， 2012，（2）：4953.

[4]王阿娜. 医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J]. 宏观经济研究， 2012，（5）：7679.endprint