宫颈薄层液基细胞学15 000例检查结果及诊断分析

张云清，韩慧慧，张冠军，宋延斌，李东琴

(1.延安大学附属医院妇科病理实验室，陕西 延安 716000；2.西安交通大学第一附属医院病理科，陕西 西安 710061)

[医学荟萃]

宫颈薄层液基细胞学15 000例检查结果及诊断分析

张云清1，韩慧慧1，张冠军2，宋延斌1，李东琴1

(1.延安大学附属医院妇科病理实验室，陕西 延安 716000；2.西安交通大学第一附属医院病理科，陕西 西安 710061)

目的 探讨宫颈薄层液基细胞学(TCT)检查诊断及其在临床中的应用价值。方法 回顾性分析2013年2月至2015年5月在延安大学附属医院就诊的15 000例患者行TCT检查的资料，并对检查结果进行分析，其细胞学诊断标准采用TBS分类系统。结果 在15 000例患者中，炎症标本13 850例，占92.33%；意义不明的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)及以上级别标本860例，占5.73%；在TCT检查阳性病例中，有669例阴道镜下宫颈活检病理组织学诊断对照，其中活检阳性病例为393例，367例为鳞状上皮内病变，25例为鳞状细胞癌，1例为腺癌。细胞学阳性与活检病理组织学阳性的符合率为58.74%。结论 TCT仍是目前宫颈癌筛查的重要首选方法，诊断准确率高，可继续在临床推广应用。

液基薄层细胞学检查；病理学；宫颈癌及癌前病变；炎症反应

宫颈疾病是女性中最常见的生殖系统疾病，而无论炎症、肿瘤均严重困扰着女性的正常工作生活。全世界有80%的宫颈癌新发病例和死亡病例发生在发展中国家[1]，在我国特别是中西部地区的女性中，发病率及死亡率均明显高于发达国家和沿海发达地区，适龄女性宫颈疾病患病率逐年增高, 陕西省渭南市2014至2016年一项农村妇女宫颈癌筛查的病理细胞学结果显示，阳性者3 747例，阳性率为2.29%[2]。宫颈疾病和宫颈癌给患者及其家庭带来了极大的痛苦和焦虑，对女性的生命健康造成了严重的影响[3]。随着有关筛查技术的提升和对疾病病因本质的认识，使患者在宫颈疾病的早期得到了有效的治疗。宫颈薄层液基细胞学(thinprep cytologic test，TCT)技术是通过采用薄层液基细胞系统制备宫颈细胞涂片，并进行细胞学的分类诊断，其为目前国际上较为先进的一种宫颈癌筛查技术，由于它的无创性和取材方便，与传统宫颈刮片相比明显提高了宫颈癌的阳性检出率，已逐渐在各级医院普及用来筛查宫颈病变。本文对15 000例患者行TCT检查的结果进行分析，为TCT在临床诊断和治疗中的作用提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2013年2月至2015年5月在延安大学附属医院妇产科住院和门诊因临床有阴道不规则出血，白带异常，宫颈糜烂，宫颈息肉、增生性病变而就诊，及正常查体者15 000例患者的TCT细胞学检查结果，同时对669例TCT检查阳性之后行阴道镜下宫颈活检病理组织学诊断结果进行分析，并对TCT细胞学检查结果和宫颈活检病理组织学诊断结果进行对照分析。接受宫颈TCT细胞学检查的患者年龄为18～85岁，平均年龄51.54±10.23岁。

1.2方法

1.2.1标本采集及处理

用宫颈细胞学采样刷分别采集宫颈外口及宫颈管的上皮细胞，放入装有保存液的标本瓶中，经离心、吸取等全自动制片，95%酒精充分固定，巴氏染色后镜检。

1.2.2细胞学诊断方法

①采用国际癌症学会推出的2001版TBS(the Bethesda syatem for reporting cervial cytology 2001)分级报告系统，即：无上皮内病变及恶性病变(NILM)、意义不明的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、鳞状上皮内病变(SIL)包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)；腺上皮细胞异常者为意义不典型腺细胞(AGCUS)、腺癌(AC)；②病原体检测包括有无线索细胞、阴道毛滴虫、霉菌及人类乳头状瘤病毒(HPV)感染等；③炎症程度诊断分为轻度、中度及重度；④对液基涂片中其他细胞的诊断包括异物巨细胞及郎罕氏细胞等。

1.2.3阴道镜活检及分析方法

宫颈细胞学检查为ASCUS及以上者为阳性结果，结果异常者进行阴道镜下活检，并对比组织病理学阳性结果与细胞学阳性结果的符合率。

1.3统计学方法

利用SPSS 13.0统计软件包进行数据的处理分析。

2结果

2.1薄层液基细胞学检查情况

在15 000例患者细胞学检查结果中，伴有炎症反应者13 850例，占92.33%；NILM为14 140例，占94.27%；经TCT检查为ASCUS及以上的异常者共860例，占5.73%，见表1。细胞学镜下特点，LSIL为可见鳞状上皮细胞细胞核明显增大，核深染，核膜不规则，见图1；HSIL为可见鳞状上皮细胞成片状排列，细胞异型性明显，核质比增大，见图2；SCC为细胞异型性明显，可见梭形细胞，核深染，并可见肿瘤素质，见图3。

图1 LSIL 细胞( 巴氏染色× 400)

图2 HSIL细胞(巴氏染色×400)

图3 SCC细胞(巴氏染色×200)

图4 宫颈鳞状细胞癌组织(HE ×100)

表1 薄层液基细胞学检查阳性结果(n)

注：*腺上皮异常。

2.2阴道镜下活检病理学检查情况

经TCT检查ASCUS及以上结果为阳性结果共860例，对其中669例进行了阴道镜下活检，有367例为鳞状上皮内病变，即CINⅠ～Ⅲ级，占54.86%；25例为SCC，占3.74%，活检组织病理学特点为鳞状细胞癌呈巢团状排列，并在间质内浸润性生长，见图4；仅1例为AC，占0.15%，见表2。

表2 阴道镜下活检病理学检查结果(n)

2.3薄层液基细胞学检查与活检病理学检查对照情况

对TCT检查阳性结果的669例行阴道镜下宫颈活检，将病理组织学阳性结果与细胞学阳性结果对照，在669例中有393例组织学检查为阳性，组织学阳性结果与细胞学阳性结果符合率为58.74%(393/669)。

3讨论

3.1宫颈癌的病因与宫颈薄层液基细胞学检测的重要性

宫颈癌在全世界每年导致20万妇女死亡[4]，宫颈癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其仅次于乳腺癌，而我国是宫颈癌高发国家，每年的新发病例占女性恶性肿瘤首位[5]。近年来随着改革开放，城市化进程及性生活观念的改变，通过HPV的传播，宫颈癌的发病率逐年增加，且趋于年轻化。对于早期诊断和治疗的宫颈疾病，在整个疾病发展过程中具有积极的效果。宫颈癌的发病率与HPV感染有密切的关系，HPV-16、-18是最常见的致癌亚型[6]，持续性HPV病毒感染并与宿主细胞染色体整合是宫颈癌转化和发生的关键所在[7]。高危型HPV感染发生癌变的概念要远大于低危型HPV感染，HPV感染使宫颈癌发生的相对危险性增加了250倍。在宫颈癌中HPV检出率可达99.8%，而在正常妇女中阳性率仅有4%。HPV的持续感染是CIN及鳞癌发生的必要因素，而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。HPV感染导致宫颈癌是癌症中唯一明确的致癌因素。基于以上研究美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南，指南中对30～65岁女性优先推荐细胞学和HPV联合筛查。尽管当今HPV检测已成为一种流行的方法，但其高昂的费用影响了患者检测的普及率，特别是在我国贫困边区的低收入人群中无法得到普及。结合实际情况，细胞学检测的经济性、准确性在我国就具有很高的临床意义及实用性，细胞学检测包括传统涂片和薄层液基涂片检测，即TCT检测。传统涂片因漏诊率较高，假阴性率为40%～80%，且筛查间隔时间短，已逐渐被TCT细胞学检查所取代。TCT技术是目前较为先进的一种宫颈癌筛查技术，由于它与传统宫颈刮片相比明显提高了宫颈癌的阳性检出率已逐渐在各级医院普遍应用。因此在对每位患者的TCT检测阅片中应仔细观察，准确地诊断且不漏掉可疑病例是病理医师的职责。在本院近两年多经TCT细胞学检查的15 000例患者中，ASCUS以上病例等异常结果为860例，其中经活检确诊为宫颈癌患者达26例，经活检确诊的367例不同CIN级别患者得到了及时的治疗，阻止了患者病情的进一步发展，明显减少了患者癌变几率及致死率。

3.2宫颈病变细胞学、病理学特点及宫颈薄层液基细胞学诊断的影响因素

由于在慢性炎症、HPV感染等理化因素的作用下，鳞状上皮经过长期刺激，细胞变化经历炎性反应性修复，鳞柱交界区出现腺上皮鳞化，并慢慢累及宫颈间质腺体，而后逐渐发展至轻、中及重度非典型增生，直至癌变，进一步间质内浸润，淋巴血道内转移扩散。但整个发病过程缓慢，可经历数年至十余年。在TCT诊断中，ASCUS是最重要的环节。ASCUS在病理诊断中描述较为常见，其可能与许多因素有关，如：与急、慢性炎症，霉菌，阴道毛滴虫，HPV等刺激有关，也有一些是修复性细胞、化生性细胞、萎缩性细胞、少数或个别不典型的鳞癌、腺癌细胞等；制片的薄厚(细胞覆盖的量)、染色的深浅度及炎细胞的多少都会影响到诊断，漏掉一些关键的区域可造成假阴性或假阳性，给临床或患者带来不便和痛苦。基于本研究的诊断，对一些难以下结论的病例，通常会诊断为局部鳞状上皮细胞增生活跃，建议定期复查或治疗后复查。这样可尽量避免耽误病情或漏掉疑似病例。

病理医师一般可根据上皮细胞核增生程度来判断宫颈病变的严重性，但在妇科患者中最常见的霉菌、沙眼衣原体、滴虫、大量线索细胞及HPV病毒的感染、大量炎细胞的背景下，往往会出现细胞核的明显增生。有研究显示阴道内正常乳酸杆菌能够激活黏膜的免疫系统，如果乳酸杆菌减少就会引起条件致病菌增加，有易于HPV感染[8]。在肿瘤的发生、发展过程中，微环境对肿瘤细胞均产生一定的影响。无论是创伤性修复还是感染，都会激活和募集大量的炎细胞，炎细胞分泌各种细胞因子和细胞外基质而形成炎症微环境，由于启动炎症的因素持续存在，炎症反应不能停止，而新微环境的存在和长期的炎症刺激，也是肿瘤形成、增殖和转移的因素。诊断有时难于下结论，因为在以上病变的基础上，宫颈上皮会出现糜烂、溃疡、上皮的脱落、炎性反应性细胞、炎性修复性细胞、化生的细胞，也可出现萎缩的细胞，甚至出现上皮细胞的不全角化性细胞。因此，要给出正确的分辨及判断，其即使在活检中也会影响正确诊断，在TCT报告的签发时，可以建议临床治疗后复查或根据临床病情必要时活检。

3.3宫颈薄层液基细胞学检查在炎症中的意义

TCT检查在宫颈疾病的诊断中除能对宫颈肿瘤进行筛查外，还在炎症，特别是一些特异性的细菌、病毒、真菌感染的诊断方面具有一定的优势，是HPV病毒检测无法比拟的。

综上所述，虽然TCT检查联合HPV病毒检测是目前推荐的宫颈癌筛查方案，但根据我国的实际情况，特别是西部地区经济相对落后的情况下，TCT的检查仍是目前宫颈癌筛查的重要首选方法，诊断准确率高，可继续在临床推广应用。未来随着HPV检测费用的降低以及经济条件的改善，TCT检查结合HPV检测在边远地区一定会作为一种优势组合应用于临床。

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[专业责任编辑：王一理]

Thinprep cytologic test results of 15 000 cases and diagnosis analysis

ZHANG Yun-qing1,HAN Hui-hui1,ZHAGN Guan-jun2,SONG Yan-bin1,LI Dong-qin1

(1.DepartmentofPathology,AffiliatedHospitalofYan’anUniversity,ShaanxiYan’an716000,China; 2.DepartmentofPathology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To investigate the value of thinprep cytologic test (TCT) in diagnosis of cervical carcinoma. Methods Retrospective analysis was conducted on the data of 15 000 cases accepting TCT from February 2013 to May 2015 in Affiliated Hospital of Yan’an University, and the results were analyzed. TBS classification system was taken for cytological diagnosis. Results In 15 000 patients, 13 850 cases were inflammatory, accounting for 92.33%. There were 860 cases of undetermined significance of atypical squamous cells (ASCUS) and above level, accounting for 5.73%. Among TCT positive cases, 393 of 669 cases undertaking control colposcopic cervical biopsy were positive, including 367 cases of squamous intraepithelial lesions, 25 cases of squamous cell carcinoma, and 1 case of adenocarcinoma. The coincidence rate of positive biopsy pathologic histology and positive cytology was 58.74%. Conclusion TCT is still the most important method of cervical cancer screening with high diagnostic accuracy, and it can continue to be used in clinical practice.

thinprep cytologic test (TCT)；pathology；cervical cancer and precancerous lesion；inflammatory response

2017-04-18

张云清(1978—)，男，主治医师，硕士，主要从事妇产科病理学的研究。

张冠军，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.038

R711.7

A

1673-5293(2017)08-0998-03