临床诊断Kartagener综合征1例并文献复习

刘 俊，于明华，向 峰，文启芹

(1.东莞康华医院儿科，广东 东莞 523080；2.广州市妇女儿童医疗中心心血管内科，广东 广州 510120)

[病案与分析]

临床诊断Kartagener综合征1例并文献复习

刘 俊1，于明华2，向 峰1，文启芹1

(1.东莞康华医院儿科，广东 东莞 523080；2.广州市妇女儿童医疗中心心血管内科，广东 广州 510120)

Kartagener综合征；原发性纤毛运动障碍；内脏反位；支气管扩张

1病例报告

患儿，女，10岁，因“咳嗽4天，加重伴发热1天”于2016年3月4日就诊于东莞康华医院。入院4天前开始出现咳嗽、咳脓痰，伴喘息，2016年3月1日到东莞塘厦医院就诊，行血常规检查，结果提示白细胞13.16×109/L，C反应蛋白31.07mg/L，静脉输液1次(具体用药不详)，咳嗽无缓解，1天前开始发热，咳嗽加重，2016年3月4日来本院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入儿科病房。

1.1既往史及家族史

G2P2，父母非近亲结婚，平素易患“上呼吸道感染”，每次均伴呼吸费力、喘息，有时伴有发热，有鼻窦炎病史；曾患2次“支气管肺炎”，在当地医院就诊，医生告知可能存在“右位心”，未行胸片、心脏彩超检查。无家族遗传病史。

1.2查体

患儿体重14kg，身高135cm，营养不良，发育落后，对答切题，未发现智力低下，自动体位，体温40.0℃，呼吸38次/分，心率160次/分，血压100/44mmHg，未吸氧状态下经皮测血氧饱和度76%，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，鼻窦压痛，浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗；口唇紫绀，呼吸急促，三凹征阳性，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及干啰音，心律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；可见杵状指，四肢末梢温暖，足背动脉搏动有力，毛细血管充盈时间2s；双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

完善相关检查，血气分析显示：pH 7.383，氧分压98.1mmHg，二氧化碳分压49.2mmHg，细胞外液碱剩余3.6mmol/L；肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)14U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)149U/L，血浆蛋白正常，血糖(Glu)6.84mmol/L；电解质Na 131.4mmol/L，K 3.78mmol/L，Cl 95.1mmol/L，Ca 1.89mmol/L；肾功能、心肌酶三项结果正常；五分类全血细胞分析示：白细胞计数(WBC)13.45×109/L，淋巴细胞百分率(L)3.9%，中性粒细胞百分率(N)91.5%，红细胞计数(RBC)4.28×109/L，血红蛋白(HGB)113g/L，PLT血小板计数(PLT)284×109/L，C反应蛋白(CRP)29.26mg/L。肺炎支原体抗体IgG(MP-Ab)1:80(+)，肺炎支原体抗体IgM(MP-IgM)(+)，9项呼吸道病原抗体示肺炎支原体抗体IgM(+)；体液免疫五项正常，IgE正常；痰培养阴性；输血前八项阴性；甲型流感病毒抗原检测阴性；尿液常规正常；大便常规正常。心电图结果示：窦性心律伴心动过速，QRS波群低电压，ⅠavL导联P波倒立。腹部超声结果示：内脏完全反位，肝、胆、胰、脾未见明显异常声像。心脏彩色多普勒超声结果示：镜面右位心，彩色多谱勒血流未见异常，房水平、室水平、大血管水平未见分流。鼻内窥镜检查示：鼻甲肥大、鼻息肉。鼻窦X线提示双侧上颌窦炎。胸部CT检查含重建结果示：①镜面右位心；②双肺感染，双肺局部支气管扩张，见图1。诊断：Kartagener综合征，重症肺炎，肺炎支原体感染，营养不良。治疗：吸氧、监护，哌拉西林他唑巴坦抗感染，溴已新化痰，孟鲁斯特纳、氯雷他定口服抗过敏，阿奇霉素干混悬剂口服抗肺炎支原体感染，布地奈德雾化吸入等，第7天病情好转出院。

图1 本文患儿肺部CT图像

1.3文献复习

以“Kartagener综合征”为关键词在中国知网(CNKI)、万方数据库中检索相关中文文献，以“Kartagener syndrome”为关键词在西文生物医学期刊文献数据库(FMJS)、PubMed数据库上检索相关英文文献，共检索到118篇文献，其中中文74篇(97例)，英文44篇(62例)。

2讨论

Kartagener综合征(Kartagener syndrome，KS)与不动纤毛综合征、纤毛运动不良和原发性纤毛定向障碍同属于基因遗传性疾病，统称为原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)，于1933年由Kartagener首次报道而命名，在人群中的发病率约为1/6万[1]，是PCD的一种特殊类型，占PCD 40%～50%[2-4]。Kartagener综合征由下列三联征组成：①支气管扩张；②鼻窦炎或鼻息肉；③内脏转位(主要为右位心)。一般情况下可依据上述三联征进行临床诊断[3]。只具备支气管扩张和内脏转位，则称为不全性KS[5]。Kartagener综合征可有家族性，少数病例合并脑积水、腭裂、肛门闭塞、尿道下裂等异常[6]。本患儿及亲属均未行遗传学检查，故未能提供相关遗传学证据。

2.1发病机制

Kartagener综合征的发病机制尚未明确。有研究证实该病主要与编码基因丝外侧动力蛋白臂元件DNAI1、DNAH5的突变引起外侧动力蛋白臂的缺失有关，从而导致纤毛超微结构及运动功能异常[7-9]。除此之外，又有研究表明，DNAI2、DNAH11、ARMC4、TXNDC3、RSPH9、RSPH4A也与PCD综合征相关[10-13]。儿童PCD的临床特征与其超微结构缺陷和基因型有密切关系，但上述基因并不能解释所有PCD患儿[4]，临床工作中也很少采用基因检测确诊Kartagener综合征。

2.2临床症状、体征及影像学表现

Kartagener综合征主要临床表现为反复上、下呼吸道感染，常表现为鼻窦炎、中耳炎、反咳嗽、咳痰、喘憋等，部分患儿在婴幼儿时期即出现上述症状，但因其缺乏特异性，早期易误诊漏诊。除呼吸系统症状外，还可以出现多系统损害，如听力异常、脑积水、肠旋转不良、先天性心脏病、尿道下裂、肾发育不全或不孕等[13-14]。主要体征有内脏反位，主要是右位心，鼻窦压痛，年长儿常可见杵状指，肺功能受累严重者可见三凹征、紫绀。本例患儿有反复呼吸道感染病史，阳性体征有鼻窦压痛、内脏反位、右位心及杵状指。该患儿身高体重明显落后于同龄儿童，临床常见儿童生长障碍、身材矮小可能与生长激素-胰岛素样生长因子轴功能异常、宫内发育迟缓、甲状腺功能低下、遗传代谢性疾病、染色体异常、全身慢性疾病及特发性矮小等多种病因有关[15-16]。该患儿出生情况良好，排除宫内发育迟缓原因，但并未能行遗传代谢病检查及染色体检查以明确生长发育落后原因。

影像学检查是诊断Kartagener综合征的重要方法，包块鼻窦影像学检查和胸部影像学检查。副鼻窦华氏位、柯氏位平片可表现为上颌窦狭小，窦壁增厚，窦腔密度增高等，常伴有额窦发育不良或不发育，CT扫描除上述表现外，还可见窦腔内积液、鼻甲肥大、鼻息肉等征象。本例患儿既往有鼻窦炎病史，请耳鼻喉科会诊行鼻内窥镜检查见鼻甲肥大、鼻息肉，鼻窦X线提示双侧上颌窦炎，符合该病的影像学表现。胸部影像学检查支气管扩张在胸片上无特异性，主要表现为一侧或双侧肺纹理紊乱、增多，而在高分辨率CT(HRCT)上则具有特征性：对于幼年发病，支气管扩张集中表现在原位中叶(内脏转位时在左肺)，两肺小叶中央结节或树芽影[17]，典型征象为“水滴样”、“棒状”支气管扩张，有小部分病例患儿可合并或仅表现为弥漫性细支气管炎样改变[18-20]。因此，有上述临床表现的患儿，均应该常规进行胸部CT检查，如HRCT提示上述改变，且同时有右位心等内脏反位的表现，应考虑Kartagener综合征。本例患儿胸部CT示双肺支气管扩张，符合该病的典型影像学表现。

2.3诊断

国外报道，PCD的平均诊断年龄为8.7～13.4岁[21]，Kartagener综合征平均诊断年龄为4.4岁[22]。靳雨婷等学者于2015年报道，对比国内外116例Kartagener综合征患儿的研究结果显示，该病平均诊断年龄在我国报道的为(9.16±3.67)岁，国外报道的为(7.07±4.92)岁，差异具有明显统计学意义(t=2.642，P<0.01)，说明中国国内对该病的诊断均出现延迟，且诊断年龄明显比国外晚。

电镜检查是诊断的金标准，国外对Kartagener综合征的诊断更多是通过电镜下观察到纤毛超微结构的异常，而国内因大多数医院硬件条件有限，对该病的诊断主要根据其典型的临床表现[23-24]。徐保平等学者于2008年对1990—2006年首都医科大学附属北京儿童医院117例临床高度怀疑PCD的住院患儿，行支气管黏膜和(或)鼻黏膜电镜检查，符合PCD电镜诊断标准的有26例，其中Kartagener综合征10例，提示纤毛超微结构分析对确诊的重要性，同时指出在临床高度怀疑PCD患儿中可能有一部分未能被正确诊断，多部位、必要的重复检查对诊断有帮助。另有研究发现，反复呼吸道感染患儿中PCD发病率明显高于人群发病率[24-25]。临床对此类患儿可常规完善心脏彩超、腹部超声等无创检查，如明确有内脏反位，可进一步行胸部和副鼻窦CT检查，提高Kartagener综合征的确诊率。

2.4鉴别诊断

Kartagener综合征要与Young综合征和囊性纤维化鉴别。三者均为常染色体隐性遗传性疾病，临床表现有鼻窦炎、肺部感染、不育症等，肺部影像学表现有支气管扩张。Young综合征和囊性纤维化患者无内脏转位，Young综合征支气管扩张分布于两肺下叶基底段，表现较轻，而囊性纤维化为以上肺为主的支气管扩张，合并外分泌腺的异常及皮肤汗液氯试验阳性以鉴别[17]。本文患儿临床表现有鼻窦炎、肺部感染，腹部超声检查提示有内脏转位，无囊性纤维化家族史，无其他消化道、外分泌腺功能异常表现，可排除囊性纤维化、Young综合征。该患儿发育落后、营养不良，体重、身高明显低于同龄儿童，但未见明显智力低下，无骨骼发育异常，可排除Williams-Campbell综合征、Kabuki综合征。

2.5治疗及预后

目前尚无能使纤毛功能恢复的药物，Kartagener综合征的治疗主要是清除黏液，预防呼吸道感染，治疗细菌性呼吸道感染、鼻窦炎和中耳炎，雾化吸入、体位引流、咳嗽训练辅助排出痰液，必要时辅以支气管肺泡灌洗等对症治疗。目前有研究通过将携带有正常DNAI1基因的病毒基因片段导入因DNAI1基因突变而出现纤毛功能缺陷的动物模型中，使缺失的外动力臂再现，使纤毛恢复节律运动[3,26]。随着科技的进步和医疗水平的改善，基因治疗有望能给Kartagener综合征患儿带来更有针对性的治疗。

综上所述，Kartagener综合征是一种罕见的基因遗传病，有特异的临床体征及胸部影像学改变，早期诊断，定期随诊观察，预防和防治并发症的发生，可以延缓慢性肺功能损伤和支气管扩张的进展，提高患儿的生活及生存质量。

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[专业责任编辑： 潘凯丽]

Report on a case of Kartagener syndrome and literature review

LIU Jun1, YU Ming-hua2, XIANG Feng1, WEN Qi-qin1

(1.DepartmentofPediatrics,DongguanKanghuaHospital,GuangdongDongguan523080,China; 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,GuangzhouWomenandChildrenMedicalCenter,GuangdongGuangzhou510120,China)

Kartagener syndrome；primary ciliary dyskinesia；visceral inversion；bronchiectasis

2016-12-22

刘 俊(1983—)，女，主治医生，主要从事儿科临床工作。

向 峰，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.045

R725.6

A

1673-5293(2017)08-1020-03