调经祛痰方联合电针对多囊卵巢综合征不孕患者促排卵结局的影响※

● 尹 燕 张迎春▲ 郭桂荣

调经祛痰方联合电针对多囊卵巢综合征不孕患者促排卵结局的影响※

● 尹 燕1张迎春1▲郭桂荣2

观察调经祛痰方联合电针对多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)不孕患者促排卵结局的影响。方法：本研究90例PCOS不孕患者均口服达英-35治疗3个月后，随机分为2组，对照组45例常规给予来曲唑促排卵，治疗组45例在对照组基础上加用中药调经祛痰方，并配合电针，连续治疗3个月。观察两组优势卵泡数、排卵周期数、注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日内膜厚度情况，比较两组临床疗效及安全性、妊娠率及早期流产率。结果：治疗组总有效率、排卵率、HCG日内膜厚度、妊娠率均显著高于对照组(P<0.05)，黄素化卵泡不破裂综合征(LUFS)发生率低于对照组(P<0.05)。结论：中药调经祛痰方联合电针能显著提高PCOS不孕患者排卵率及妊娠率，降低LUFS发生率，增加HCG日内膜厚度，且未见不良反应发生，疗效优于单纯来曲唑促排卵治疗。

调经祛痰方 电针 多囊卵巢综合征 不孕

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一类以卵巢多囊性改变、排卵障碍、高雄激素血症为主要特征的内分泌与代谢异常的疾病，其病理核心是卵泡发育障碍，临床发病率为5%～10%[1]，在我国的发病率为6.5%，占无排卵性不孕的50%～70%，且有逐年增高的趋势。因此，促进卵泡正常生长发育，改善卵泡质量，恢复其排卵，才能建立正常月经周期，为不孕治疗的根本目标。本研究通过观察调经祛痰方联合电针对多囊卵巢综合征(PCOS)不孕患者促排卵结局的影响，来探讨其疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料病例来源于2012年1月至2016年3月期间湖北省妇幼保健院中医科和湖北中医药大学附属医院针灸科门诊诊断为肾虚痰湿型PCOS不孕的女性患者共90例，均口服达英-35治疗3个月后，随机分为2组，每组各45例。对照组年龄22～37岁，平均(28.4±3.09)岁， 病程0.5～6年，平均(1.97±1.54)年，体重指数(BMI)平均(22.5±1.84 )kg/m2；治疗组年龄21～38岁，平均(28.2±4.1)岁，病程1～5年，平均(1.93±1.07)年，BMI (22.67±2.0 )kg/m2。两组在年龄、病程、BMI方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 (1)PCOS诊断标准采用2003年Rotterdam诊断标准拟定[2]：①稀发排卵或无排卵；②临床或实验室检查有高雄激素血症的征象(多毛、痤疮、肥胖、雄激素升高)：③多囊卵巢(超声提示同一个切面上直径2～9 m的卵泡数≥10个)。3项中符合2项即可诊断。(2)不孕症诊断标准[3]：夫妇无避孕性生活至少12个月而未孕。患者需同时具备PCOS与不孕症的诊断标准。1.2.2 中医辨证分型标准 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[4]中“月经不调”肾虚痰湿证的标准制定。主症：月经稀发，后期或经闭，经质稀薄，腰骶酸痛，倦怠乏力；次症：经行泻泄，胸腹痞满，形体肥胖，大便溏泄。舌脉：舌红或淡，苔白或腻，脉沉细。以上主症必备，次症1～2项加舌、脉即可诊断。

1.3纳入标准①符合上述诊断标准，年龄在20～40岁之间；②生殖道无器质性病变：③经造影检查双侧输卵管通畅；④男方精液检查正常；⑤引起免疫性不孕的抗体均正常。

1.4排除标准①生殖道畸形、子宫性闭经等器质病变；②合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；③卵巢功能早衰、卵巢不敏感综合征等高促性腺激素者；④肾上腺、甲状腺、糖尿病等其他内分泌腺功能异常所致者；⑤男性不育因素。

1.5治疗方法两组均于月经来潮第5日开始口服达英-35(炔雌醇环丙孕酮片复合包装， 拜耳制药，国药准字J20100003)每日1片，连服21天，连续治疗3个月后接着给予促排卵治疗。

对照组：于月经来潮第5日开始口服芙瑞(来曲唑片，江苏恒瑞医药，国药准字H19991001,2.5mg/片)，每日1片，连服5天。治疗组：在对照组基础上于月经来潮第5日使用中药调经祛痰方(淫羊藿15g，菟丝子15g，紫石英10g，苍术15g，陈皮12g，法夏12g，薏苡仁15g，茯苓15g，当归15g，白芍15g，川芎10g，香附12g，制枳壳15g)，由我院中医科煎药房统一煎制而成，每袋200ml，1次1袋，1日2次，直至排卵日为止。服中药同时配合电针治疗，取穴[5]：气海、关元、子宫、天枢、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、丰隆、太溪。其中气海、关元、子宫、天枢、足三里、太溪用平补平泻法；三阴交、阴陵泉、血海、丰隆用捻转泻法使针感向小腿及足部放射。针刺得气后通上电流，采用低频电子脉冲治疗仪(G6805-2A型，上海华谊医用仪器)，脉冲频率：选疏密波频率10次/分，脉冲宽度0.5ms，同侧正极接天枢穴，负极接足三里穴，留针20min，每日1次，直至排卵日为止。两组均以1个月经周期为1疗程，共治疗3个疗程(若在治疗期间怀孕则终止疗程)。

1.6观察指标

1.6.1 记录两组优势卵泡个数及HCG日内膜厚度 两组均于月经第12日开始，采用经阴道彩色多普勒超声(GE Voluson 730型)监测卵泡发育情况，并记录每个周期卵巢内优势卵泡个数及HCG日内膜厚度。若促排卵期间妊娠，则记录妊娠当月优势卵泡个数及HCG日内膜厚度；若未孕，则3个月治疗结束后按平均值计算。

1.6.2 计算排卵率 当卵泡直径达到18～20 mm时予人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠，国药准字:H44020674) 6000～10 000 U肌注，并指导24～48h同房，隔日复查B超查看排卵情况。排卵率=有排卵周期数/观察周期数×100%，若大于1个卵泡排卵时按1个排卵周期计数。

1.6.3 记录卵泡未破裂黄素化综合征(LUFS)发生率及不良反应 如果患者在HCG注射后96小时仍未排卵可诊断。

1.6.4 记录两组临床妊娠数及早期流产情况 B超证实卵泡破裂后给予达芙通(地屈孕酮片，荷兰苏威，国药准字：H20090470，10mg/片)，1片/次，2次/日，连服10天，10天后测血β-HCG，排卵后35天经B超发现宫腔内有妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。促排卵期间如怀孕，则直接记入妊娠例数；如未孕，则在治疗结束后6个月内随访妊娠数。所有妊娠者继续随访3个月，记录早期流产例数。

1.7疗效判定标准[4]痊愈：临床症状消失或基本消失，月经周期恢复正常，持续3个月B超监测均有成熟卵泡及排卵，或治疗期间妊娠；有效：临床症状、体征明显改善或好转，月经周期较达英-35治疗前缩短，3个月内至少1次B超监测有优势卵泡及排卵；无效：临床症状未见、体征无明显改善，甚或加重，月经周期较达英-35治疗前无改变，甚或延长，B超监测3个月内均无优势卵泡。

2 结果

2.1两组临床疗效比较治疗组痊愈35例，有效7例，无效3例，总有效率为93.3%；对照组痊愈20例，有效16例，无效9例，总有效率为80%。两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(例·%)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组促排卵指标比较治疗组因3个月内妊娠而放弃的周期数为12个，而对照组为10个。治疗组排卵率为78.9%，对照组排卵率为61.6%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。两组HCG日内膜厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组优势卵泡数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组促排卵指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3两组临床妊娠率、早期流产率情况比较治疗组发生LUFS 1例(2.2%)，对照组发生LUFS 5例(11.1%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组妊娠36例，对照组妊娠25例，两组妊娠率比较有显著差异(P<0.05)。治疗组早期流产4例，均为生化妊娠，对照组2例生化妊娠，3例稽留流产，两组流产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组LUFS发生率、妊娠率、流产率情况比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

PCOS患者因内分泌失调，小卵泡选择障碍，而无法形成优势卵泡，最终导致排卵障碍，治疗上多首选克罗米芬促排卵，但易导致多胎妊娠率增高、卵巢增大等一系列药物毒副作用[6]。来曲唑(LE)是新型的促排卵药物，其机制是通过解除雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴(HPA轴)的负反馈从而提高LH、FSH水平，诱导卵泡发育，并减少多个卵泡发育的机会，减少多胎妊娠的发生[7]。因此，笔者在临床中对PCOS患者多用LE促排卵。然而对于PCOS不孕患者，西医促排卵药物的疗效并非十分理想，很多患者在一段时间用药后仍难以受孕[8]，导致病情反复，给不孕患者身心健康及其家庭和谐造成巨大压力。

PCOS属于中医“月经后期”“不孕”等范畴。现代研究认为PCOS主要病理基础是肾虚，由于肾虚致肾主生殖的功能失调，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能紊乱，阴阳气血失于平衡，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，使卵子难以排出、卵巢逐渐增大[9]。本研究组前期临床观察发现[10]，本病属于本虚标实之证，治疗应肝脾肾同调，化痰袪瘀。笔者以补肾益精、调肝健脾、化痰活血为治法，创立了调经祛痰方。本方以淫羊藿、菟丝子、紫石英补肾助阳；苍术、陈皮、法夏燥湿化痰、消痞散结；薏苡仁、茯苓健脾祛湿；当归、白芍养血柔肝；川芎活血祛瘀；香附、枳壳疏肝解郁，行气散结。全方配伍具有补肾疏肝、祛湿化痰、活血化瘀之功效。

任脉为“阴脉之海”，主胞胎。《素问·骨空论》中王冰注曰：“所以谓之任脉者，女子得之以任养也。”《素问·举痛论》中杨上善注：“关元在脐下小腹，下当于胞……”言下之意，关元深部即为胞宫所在。关元作为任脉腧穴，针之有健脾补虚、补肾益精、调和气血、解痉止痛、回阳固脱等作用，是现今临床调治妇科疾病必选效穴[11]。三阴交为肝脾肾三阴经的交会穴，能够补肾健脾疏肝，益气调血，关元配合三阴交能够调整卵巢功能，使冲任和合[12]。阴陵泉穴为足太阳脾经之合穴，《针灸大成》载其“配气海、三阴交治小便不利，遗尿泄泻”[13]。丰隆穴是足阳明之络穴，别走太阴，能健脾祛痰，是祛痰要穴。现代研究表明通过电针丰隆、阴陵泉可调节不同类型高血脂症的各项指标，取决于电针的频率、留针时间和强度[14]，这与痰湿证的PCOS肥胖患者，伴有血糖、血脂偏高的症状类似。本研究通过微电流刺激任脉穴位，可以增强元气，总调下焦气机，配合选取肝、脾、肾经上的穴位，远近端交替配穴，共奏调经祛痰，补肾健脾的作用。

本研究结果表明，调经祛痰方和电针干预可改善HCG日内膜环境，使患者子宫内膜厚度增加，改善了子宫内膜容受性，为卵泡着床创造良好条件，从而改善妊娠结局；可降低LUFS的发生，有效提高排卵率及妊娠率，改善妊娠结局，疗效优于单纯来曲唑促排卵治疗，值得临床推广。

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湖北省科技厅自然科学基金(No.2013cfc095)；湖北省妇幼保健院院内项目(No.220936014)

张迎春，女，主任医师。国家中医药管理局第二批全国中医优秀临床人才。主要从事妇儿疾病的中医临床研究。E-mail：zyclblb1717@163.com

1.湖北省妇幼保健院中医科(430070)；2.湖北中医药大学针灸教研室(430061)

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