药事信息化优化提高医疗服务质量的研究与探索

张洁　周典　王孟琳

摘要：药事信息化建设项目随着医疗信息化发展不断丰富的同时，众多药事信息系统间的数据无法实现数据的交互和高效率利用。以电子病历五级评审为契机，通过综合改造，实现数据的互联互通，提高医疗服务质量。

关键词：药事信息化；五级评审；医疗服务质量

中图分类号：R95 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）17-0018-02

以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容，通过电子病历系统的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院运营效益[1]。我院不断加强的药事信息化建设从加强医疗保障、提高医疗质量两个方面不断优化医疗服务水平。

1 存在的问题

众多系统来自不同厂家，在建设时并未考虑综合与医院信息系统的集成及可扩展性，在满足基本业务需要时，也形成了一个个孤立系统即信息孤岛，不能实现数据的高效利用，如我院的静脉管理系统，门诊、住院药房管理系统和合理用药监测系统的数据均由不同厂商提供，互联互通程度不高，无法实现处方点评结果反馈，无法实现静配准备过程中的联机用药核查，静配药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系、药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示等多种功能。

2 功能点综合改造实现药事信息的高效利用

2.1电子病历五级评审

卫生部于2011年10月印发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》，对已实施电子病历的医疗机构进行评价。电子病历系统功能应用水平分级评价标准设置了0～7级共8个级别，标准全面评测以电子病历为核心的医院信息化建设程度，其中五级评审的要求是实现统一数据管理，信息高度集成，实现高级决策支持，各部门系统数据集成，实现状态控制、授权、隐私保护，根据知识库能自动提醒医师行为[2]，实现数据的统一展示和利用，医嘱闭环管理。 我院根据要求，对门诊医生站、住院医生站、检查、检验、移动护理、移动查房、药品管理、处方点评等多个应用系统进行全面评估。对于药事信息化的改进可完成闭环式用药管理。

2.2静脉配置软件与多信息系统的互联

静脉药物配置中心是在符合《药品生产质量管理规范》（GMP）标准，依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药护技术人员严格按照操作规程进行，包括全肠外营养液（TPN）、细胞毒性药物和抗生素等药物的配置[3]。我院的静脉药物配置中心于2010年建成并投入使用。静脉配置管理软件在满足业务基本要求的同时，也暴露出了一些问题：如静配软件与药房管理系统的接口不够完善，导致发药界面混乱，退药信息无法全部反馈至药房管理系统，病区与静配系统信息共享程度低，不利于药品管理和工作效率提高。另外住院医生站无法读取静配中心审方信息，问题医嘱仍需要药师与医生电话沟通，静配中心信息系统无法读取患者检验、诊断等信息，不利于合理用药管理工作的开展。

对于存在的问题，按照五级评审统一数据管理的要求，主要是从病房护士医嘱执行，病房药品配置，电子认证与签名等多个业务项目方面，确定改造点，并根据相关的要求实施改造。改造后，病房护士通过手持PDA扫描静配输液袋上的条码，在床旁执行医嘱，在执行中实时产生记录，并入全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容，最终实现医嘱执行闭环信息记录。住院静配中心增加调用美康合理用药的功能，在发药前有自动审方的功能；药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示，核对药物-给药途径、药物-诊断、药物-检验结果的校验与提醒，判断是否存在不合理用药。在准备过程中可实现联机用药核查，静配中心配液、发药时调用闭环信息，药品准备与发药记录纳入全院医疗记录，集中展示医嘱处理流程信息。同时输液处方退方增加针对批次的退方，对已完成配液不允许退药。

2.3合理用药监测与多信息系统的互联

我院合理用药监测系统使用四川美康公司的产品，在医院病区、门诊医生工作站以嵌入方式加入了药物相互作用、药物过敏史、国内注射剂配伍、国外注射剂配伍、老年人用药警告、儿童用药警告、妊娠期用药警告、哺乳期用药警告、禁忌症、副作用、重复用药、给药途径、药物剂量等项目的自动审查功能。此外，临床医生还可使用MCDEX合理用药信息支持系统进行药品信息的查询。该系统收载了临床用药所需的各类信息，如药物专论、药品说明书、药物相互作用等，全面收载国内外权威资料的药物-药物、药物-食物相互作用信息，可实現近100万对药物之间的审查。

合理用药监测系统在使用过程中基本实现对医院用药情况的实时监测并通过合理用药支持系统进行知识库查询。然而由于合理用药系统、住院药房系统、门诊药房系统及医生工作站中的部分信息不流通，无法互通互享产生信息孤岛。例如门诊药房在发药前没有通过合理用药审方接口对药物-药物、药物-诊断、药物-性别、药物-年龄进行合理性判断与提醒；医生在门诊医生站、住院医生站中无法查询本医生处方点评结果，无处方点评的反馈，也无法体现对点评结果的确认。

根据电子病历五级评审的要求，从医嘱下达时合理性检查，医嘱闭环等多方面进行接口改造，改造后可实现：①医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。在超剂量提醒时，当不选择剂量单位时，合理用药可按照单位自动计算后提醒；②下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示；③能够接收到处方点评的反馈，处方点评系统提供点评结果查询接口，住院医生站、门诊医生站医生登陆后可查询自己所开处方被点评的结果信息；④具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示；⑤有完善的药品使用核查处理功能，药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示，准备过程中有联机用药核查，药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示。

药品信息化管理与合理用药监督系统结合，从而对医院用药情况采取实时监测，对医师医嘱作快速合理性评价，系统会自动统计所得结果，随后自动分析，所得的分析结果也可以及时、准确的向医师传达，避免错误用药、超剂量用药、抗生素滥用等情况，杜绝临床不合理用药发生[4]，临床用药的合理性显著提升，减少因用药缺乏合理性而出现的不良反应。

药事信息化是医疗信息化的重要组成内容，众多的药事管理系统在满足临床业务需求的同时，存在信息不能互联互通，数据无法高效率利用的问题，结合电子病历五级评审的要求，打通各个信息流通节点，实现医嘱闭环管理和药品闭环管理，利用临床知识库系统监测医嘱、处方与合理用药等关键诊疗信息、提高诊疗质量和服务、规范医疗行为，提高医疗决策合理性，强化医疗质量监控，及时预警医疗失误，降低医疗缺陷，提高医疗服务水平。

参考文献：

[1]马锡坤.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012，27（1）：59-60.

[2]吴晓澄，龚海，许强.基于5级电子病历的医院信息系统建设与应用[J].中国医学教育技术，2014，28（6）：656-658.

[3]雷海红.静脉配置中心常见的差错分析及防范措施[J].临床医药实践，2011，20（12）：937-939.

[4]居益君，倪培耘.运用信息化手段促进抗菌药物合理使用[J].中国数字医学，2012，7（11）：21-23.编辑/王海静endprint