超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位的临床观察

苗凤茹, 王 婧, 王桂华

(航天中心医院 神经内科, 北京, 100049)

超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位的临床观察

苗凤茹, 王 婧, 王桂华

(航天中心医院 神经内科, 北京, 100049)

目的 探讨超声联合腔内心电图引导下经外周中心静脉置管(PICC)尖端定位的临床效果。方法 选取115例需PICC置管患者为研究对象，于超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位，并与置管后X线片结果进行对比，形成自身对照，分析其在PICC尖端定位中的应用价值。结果 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位到位率95.7%、尖端异位率4.3%, X线片结果提示PICC尖端定位到位率97.4%、尖端异位率2.6%, 差异无统计学意义(P>0.05); 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位有特征性P波预测与X线片结果符合率98.3%, 经Kappa检验一致性较好(P<0.05)。结论 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位成功率高，能减少尖端异位给患者带来的不良影响，可作为首选方案推广使用。

超声; 腔内心电图; 经外周中心静脉置管; 尖端定位

经外周中心静脉置管(PICC)是临床针对需长期静脉输注高渗性药液、完全肠外营养支持、化学药物治疗等患者的首选给药途径，可显著提高患者舒适度，改善当前紧张的护患形势[1]。目前，医学界一致将X线胸片作为PICC尖端定位的“金标准”，可准确显示PICC尖端定位情况。然而，随着临床资料的日益丰富，X线胸片的弊端及不足逐渐涌现，即PICC置管结束后再行调整将大幅增加患者感染几率且后期操作困难程度较高，增加了不必要的费用[2]，因此探索一种高效、快捷、准确的PICC尖端定位技术成为当务之急。本研究探析了超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位的临床应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年8月—2016年8月收治的115例需PICC置管患者作为研究对象，其中男64例、女51例，年龄38～84岁，平均(61.25±1.27)岁，PICC置管用途为恶性肿瘤化疗治疗40例、长期输入刺激性药物(甘露醇、甘油果糖等)33例、长期静脉营养治疗27例、静脉支持治疗15例，置管部位为贵要静脉108例、肱静脉5例、头静脉2例。纳入标准: ① 需行PICC置管以满足长期静脉输液治疗或化疗者; ② 临床依从性好者; ③ 无PICC置管禁忌者。排除标准: ① 既往有颈肩部手术史、心脏疾病者; ② 心律失常、房颤、置入心脏起搏器者; ③ 不同意此次研究方案或未签署知情同意书者。

1.2 方法

在征得所有患者或其家属知情同意后，本院具有丰富临床经验且持有PICC资格证书的护士对患者实施置管工作。按照《航天中心医院PICC(赛丁格)穿刺术操作评价表》进行物品准备，PICC导管为4Fr PICC导管(美国BD公司)，长度为65 cm, 置管前将患者与MAC800 12导同步心电图机(美国GE公司)相连接后打印第1张心电图，随后与PICC导丝相连接，当导管置入20 cm时将心电监护仪调整至Ⅱ导，无菌导丝的一端插入PICC导管尾端肝素帽内，另一端与监护仪右上导联线电极片连接。将针头插入肝素帽并向其持续注入生理盐水，助手记录心电图数据后操作者以厘米为单位送入导管，观察P波变化[3]。当P波开始增高时，停止送管并记录相应刻度后继续送管，至P波抵达上腔静脉与右心房交界处时再次记录导管刻度，继续送管，P波缩小、倒置，打印心电图并记录导管刻度，后撤导管直至P波再次位于最高时再撤管1～2 cm, 回抽见血后冲管并予固定[4]。最后行X线胸片检查，确定PICC尖端定位位置并对超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位准确率进行分析。

1.3 观察指标

观察尖端到位率、尖端异位率以及超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位一致性，其中尖端异位包括锁骨下静脉、头臂静脉、颈内静脉、腋静脉、上腔静脉中及上部、右心房[5]。

1.4 统计学分析

本研究所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计数资料采用[n(%)]表示，以卡方检验，一致性采用Kappa检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位结果

见表1，超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位到位率95.7%、尖端异位率4.3%, 而X线片结果提示PICC尖端定位到位率97.4%、尖端异位率2.6%, 二者差异无统计学意义(P>0.05)。由此提示，临床超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位成功率高，可有效避免尖端异位情形出现，具有重要应用价值。

表1 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位结果[n(%)]

2.2 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位一致性检验

本研究结果显示，本组中有特征性P波110例(X线片结果显示尖端到位110例)，无特征性P波5例(X线片结果显示尖端到位2例、尖端未到位3例)，即超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位到位110例，而X线片结果提示尖端到位112例。有特征性P波预测与X线片结果符合率98.3%, 经Kappa检验一致性较好(k=0.845,P<0.05), 提示临床超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位可获得理想的定位效果。

3 讨 论

随着中国步入老龄化社会，危重症发生率及患者数量呈现显著上升态势，在临床治疗工作中对PICC置管的需求也随之增加，对于需长期化疗的患者来说，实施PICC置管可避免反复穿刺给患者带来的痛感，并有效降低高渗性药液对血管造成的损伤程度，为治疗工作的顺利开展及患者治疗舒适度的提高提供有力保障[6]。然而，不可否认的是，PICC尖端是否定位准确与临床治疗效果具有直接关联性。目前PICC尖端定位一致公认的“金”标准为X线胸片，可准确揭示PICC尖端到位及尖端异位情况，然而此法在发现尖端异位后需重新调整PICC导管的插入刻度，可导致患者感染发生率大幅提升，且重新调整过程中无法确保PICC导管顺利到达中心静脉位置，而将其后撤至外周血管时又会增高并发症发生率，无法满足临床治疗要求且大幅增加了患者不必要的支出，已引起临床人员高度关注[7-8]。

国外有学者[9]指出，将超声与腔内心电图联合使用，一方面可利用超声来选择目标血管进行穿刺，并且在置管过程中可采用超声探头来排除尖端异位，另一方面利用腔内心电图可为临床确定PICC导管是否准确进入到上腔静脉中下1/3段位置提供准确的科学依据。因此，在超声联合腔内心电图引导下实施PICC置管工作可准确提高PICC尖端定位效果，为降低尖端异位率提供保障，成为今后临床应用的主流趋势。

本研究中，超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位到位率95.7%、尖端异位率4.3%，而X线片结果提示PICC尖端定位到位率97.4%、尖端异位率2.6%, 二者差异无统计学意义(P>0.05); 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位有特征性P波预测与X线片结果符合率98.3%, 经Kappa检验一致性较好(k=0.845,P<0.05)。由此可知，超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位成功率高，可显著降低尖端异位率，能够满足临床治疗工作需求，具有重要的应用价值。超声联合腔内心电图引导具有无射线、无创伤特征，大幅降低了患者身心承受的痛楚程度，无论是认可接受程度还是临床依从性均较高; 置管操作简便快捷，护理人员稍经培训即可掌握操作要领，在基层医院具备较高的推广可行性; 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位可减少置管失败后产生的经济损失，且可降低因导管异位所致的并发症发生率，为临床治疗工作的及时顺利开展提供强有力的帮助。然而，虽该方案在应用过程中可取得理想定位效果，却依然存在一定局限性，即既往有心律失常病史或置入心脏起搏器的患者不宜采用超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位，以免导致不必要的医疗纠纷[10-12]。

综上所述，超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位成功率高，能减少尖端异位给患者带来的不良影响，可作为首选方案推广使用。

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[5] 周新华, 陈莉, 胡星澜. 探讨EKG辅助PICC导管尖端定位技术存在的问题及对策[J]. 国际护理学杂志, 2016, 35(18): 2580-2583.

[6] 何广荣, 李洪伟. 心房内心电图定位技术在新生儿超声引导下颈内静脉置入中心静脉导管2例[J]. 介入放射学杂志, 2016, 16(5): 461-462.

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[12] 谭莲, 甘秀妮. 两种方式经瓣膜式PICC引导腔内心电图稳定性与准确性的对照研究[J]. 第三军医大学学报, 2017, 39(5): 466-471.

Clinical observation of PICC tip localization guided by ultrasound combined with endocaridal electrogram

MIAO Fengru, WANG Jing, WANG Guihua

(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,Beijing, 100049)

Objective To observe the clinical effect of inserted central catheter (PICC) tip localization guided by ultrasound combined with endocaridal electrogram (ECG). Methods A total of 115 PICC catheter patients were as research objects, and ultrasound combined with endocaridal electrogram guided PICC tip positioning were carried out for these patients, which was compared with tube X-ray results, its application value in the location of the tip of PICC was analyzed. Results Ultrasound combined with intracavitary electrocardiogram guided PICC tip localization rate was 95.7%, ectopic rate was 4.3%, while the X-ray results suggested that the PICC tip localization rate was 97.4%, and ectopic rate was 2.6%, but there was no statistically significant difference (P>0.05); P wave prediction and X-ray coincidence rate of ultrasound combined with intracavitary electrocardiogram guided PICC tip positioning was 98.3%, Kappa test showed a better consistence(P<0.05). Conclusion The success rate of PICC tip localization guided by ultrasound combined with endocaridal electrogram is high, which can reduce the adverse effects of the tip dislocation, and it can be used as priority.

ultrasound; endocaridal electrogram; peripheral central venous catheter; tip localization

2017-03-19

中国航天科工集团公司安全保障部项目(2015-LCYL-007)

王桂华, E-mail: xiaohaizi-123@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-034-03

10.7619/jcmp.201716011