纤维支气管镜引流在低咳嗽峰流速帕金森氏病患者拔管后的应用

郑 岚，杨 平

(1.四川大学华西医院重症医学科 614401；2.重庆市急救医疗中心重症医学科 400014)

纤维支气管镜引流在低咳嗽峰流速帕金森氏病患者拔管后的应用

郑 岚1，杨 平2△

(1.四川大学华西医院重症医学科 614401；2.重庆市急救医疗中心重症医学科 400014)

目的 探讨纤维支气管镜引流在低咳嗽峰流速(CPEF)帕金森氏病(PD)患者拔管后的应用价值。方法 采用前瞻性对照研究方法，选择2011年11月至2015年12月收治PD合并肺部感染需要行气管插管机械通气的26例患者，在顺利通过自主呼吸试验(SBT)1 h后嘱患者用力咳嗽，测定CPEF，完成测量后拔除气管插管，根据测定CPEF平均值将其分为高CPEF组(CPEF≥60 L/min)和低CPEF组(CPEF<60 L/min)。高CPEF组患者根据痰液情况由护士床旁吸痰；低CPEF组每天主动给予1次纤维支气管镜引流。将拔管后72 h内不需重新插管视为拔管成功。比较两组患者性别、年龄、拔管前急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、机械通气时间、再插管率、拔管后ICU住院时间、28 d病死率。结果 26例PD患者中高CPEF组17例，低CPEF组9例。两组在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组拔管前APACHEⅡ评分、两组机械通气时间及28 d病死率、再插管率比较无统计学差异(P>0.05)；低CPEF组拔管后ICU住院时间明显延长(P<0.05)。结论 低CPEF患者拔管后应用纤维支气管镜引流可以降低再插管率，避免通气时间延长，但不能缩短拔管后ICU住院时间及降低病死率。

帕金森病；咳嗽峰流速；支气管镜检查

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种常见的中老年人神经系统变性疾病，其发病率随年龄增长而增高，两性分布差异不大。临床上以静止性震颤、肌强直、姿势步态异常和运动迟缓为主要特征。主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部DA能神经元为主[1]。本病本身并不对生命构成威胁，死亡的直接原因是肺炎、骨折等各种并发症。PD合并肺部感染，往往需要呼吸机辅助呼吸。脱机后拔管困难和拔管后复插率高是此类肺部感染常见的问题，故本试验旨在研究如何降低PD肺部感染患者拔管后再插管率，以减少再次感染的机会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月至2015年12月重症医学科收治的PD合并肺部感染气管插管机械通气的患者,共26例。

1.2 脱机拔管指征 入选病例每日评估，当患者肺部感染得到控制，且满足以下条件时， 即进行自主呼吸试验(SBT)1 h：(1)神清配合；(2)吸入氧浓度(FiO2)<0.50，呼气末正压(PEEP)≤5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，pH值正常，氧合指数(PaO2/FiO2)>200；(3)循环稳定平均动脉压[(MAP)>65 mm Hg]。如果患者在SBT过程中出现以下情况之一则认为SBT失败：(1)呼吸频率(RR)>35次/min或小于10 次/min并持续5 min以上，或辅助呼吸肌参与呼吸；(2)动脉血氧饱和度(SaO2)<90%；(3)心率大于140次/min，或较基础心率持续增快或减慢20%以上；(4)收缩压大于180 mm Hg或小于90 mm Hg；(5)意识改变；(6)新发的心肌缺血。如能顺利完成SBT，临床医生在评估气道通畅性后尽早拔管。

1.3 低咳嗽峰流速(CPEF)测量方法及患者分组 所有患者使用Evita XL型呼吸机(德国Dräger 公司)机械通气。当患者顺利通过SBT后， 呼吸机继续使用CPAP模式，PEEP调至5 cm H2O，压力支持(PS)调至10 cm H2O，在呼吸相对平稳后，嘱患者用力咳嗽， 用呼吸机内置肺流速计测量咳嗽时的呼气峰流速值，共进行5次，取其中咳嗽最强的3次峰流速平均值作为最后测定值。完成测量后拔除气管插管。根据CPEF值将患者分为大于或等于60 L/min组(高CPEF组)和小于60 L/min组(低CPEF组)。

1.4 拔管后处理 所有患者均给予抗感染、祛痰和机械辅助排痰等常规内科治疗。高CPEF组患者护士按其病情需要行床旁常规吸痰，低CPEF组患者则每天主动给予1次纤维支气管镜气道引流。高CPEF组护士床旁吸痰频率为(9.23±3.47)次/d；低CPEF组除纤维支气管镜引流外，护士床旁吸痰频率为(7.69±2.51)次/d，两组患者床旁吸痰频率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.5 观察指标 记录入组患者性别、年龄、拔管前急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、机械通气时间、再插管率、拔管后ICU住院时间、28 d病死率。再插管的定义：患者拔管后72 h内重新气管插管或气管切开定义为再插管。

2 结 果

2.1 一般情况比较 本研究共入选26例PD患者，高CPEF组和低CPEF组患者年龄分别为(71.9±16.5)岁和(68.2±11.4)岁、性别(男/女)分别为12/5和7/2、拔管前APACHEⅡ评分分别为(13.1±3.4)、(11.5±3.8)分，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗及转归比较 两组在机械通气时间、再插管率及28 d病死率方面差异无统计学意义(P>0.05)，低CPEF组ICU住院时间较高CPEF组明显延长(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗及转归比较

a：P<0.05,与低CPEF组相比

3 讨 论

目前ICU患者机械通气插管后拔管的指标多用来评估呼吸系统疾病，而针对神经系统疾病插管患者并不适用，是因为多数神经系统疾病患者插管是出于保护气道，而并不一定是肺部感染[2-3]。PD患者由于自身抵抗力下降及气道自我保护能力的降低，容易反复发生肺部感染[4]。而感染后大多需要呼吸机辅助呼吸，拔管困难是此类疾病目前临床治疗面临的难题。

上气道的通畅性和有效的咳痰能力是决定拔管是否成功的关键因素[5]，而评价患者咳嗽能力的指标目前国际上常用的就是CPEF[6]。已有研究证实，低CPEF患者拔管成功率明显低于高CPEF患者[6-7]。PD患者的主要特点是肌肉力量减退，长期气道阻力和呼吸后负荷的增加导致患者咳嗽无力，痰液难以咳出，从而导致拔管成功率低[8-9]。 因此，PD患者拔管后的痰液引流情况是提高拔管成功率的关键步骤。

研究证实纤维支气管灌洗在改善严重肺挫伤、间质性肺疾病、吸入性肺炎、低咳嗽峰流速COPD、神经肌肉疾病患者痰液引流方面确切有效。刘晓青等[10]的研究证实了纤维支气管镜灌洗引流在COPD困难拔管的应用效果。国外研究[6-7]证实了纤维支气管镜在神经肌肉疾病患者拔管后的应用疗效，国内尚无相关研究及报道。

本研究将低 CPEF设定为小于60 L/min，这一数值来源是基于目前国内外研究结果制订的[11-12]。既往研究均表明，低CPEF PD患者具有较高的再插管率[11-13]。本试验结论提示低CPEF PD患者拔管后通过主动的纤维支气管镜吸痰引流，可以降低再插管的风险。但研究结论并未证实纤维支气管镜主动引流能缩短低CPEF PD患者拔管后ICU治疗时间、降低病死率，考虑原因主要是因为纤维支气管镜操作仅能解决气道引流问题，但PD患者自身抵抗力低下、咳嗽能力弱，咳嗽能力恢复时间较长，短期无法离开ICU，感染及各种并发症的反复发生又严重威胁患者的生命安全[9]。

综上所述，低CPEF PD患者拔管后通过主动纤维支气管镜气道引流可以降低再插管率，减少二次感染风险，虽不能降低PD患者病死率，但在一定程度提高了此类疾病在ICU的抢救成功率，值得在临床推广。

本研究结论：纤维支气管镜对分泌物引流困难患者有作用，但作者未阐述清楚纤维支气管镜对哪些患者确切有效。本研究干预措施为纤维支气管镜吸痰，单纯依靠CPEF来进行分组而不考虑气道分泌物本身情况似乎不合适，利用CPEF作为指标之一预测评估拔管成功率是可以的，却不可以用来指导是否需要进行纤维支气管镜治疗。纤维支气管镜及护士普通吸痰对低CPEF患者分别起了多大作用研究中无从得知。

现目前已知纤维支气管灌洗在改善严重肺挫伤、间质性肺炎、吸入性肺炎、低咳嗽峰流速COPD、神经肌肉疾病患者痰液引流方面确切有效。但本研究仅仅是针对痰液引流制订的干预方案，后续可以考虑根据痰液情况再分组进行干预观察支气管引流效果。因为样本量小，未在低CPEF患者中再分组进行干预观察支气管引流效果，后续待样本量增多或者多中心参与再进行更深入的研究。

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郑岚(1983-)，主管护师，主要从事危重症护理工作。

△通信作者，E-mail:75922199@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.035

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1671-8348(2017)23-3277-02

2017-03-15

2017-04-17)

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