胸骨下段小切口体外循环直视手术治疗儿童简单先天性房室间隔缺损的疗效及安全性

曾祥君，王信杰，虞 华，种朋贵，丁 瑜，罗弘欣，黄才智，杨建新

(贵阳中医学院第二附属医院心胸外科 550003)

胸骨下段小切口体外循环直视手术治疗儿童简单先天性房室间隔缺损的疗效及安全性

曾祥君，王信杰，虞 华，种朋贵，丁 瑜，罗弘欣，黄才智，杨建新

(贵阳中医学院第二附属医院心胸外科 550003)

目的 探讨胸骨下段小切口治疗儿童先天性房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)的疗效及安全性。方法 回顾2010年9月至2015年8月该院儿童先天性ASD、VSD直视修补手术110例，其中观察组行胸骨下段小切口60例，对照组行常规胸骨正中切口50例。结果 ASD、VSD修补术中观察组较对照组切口长度短、术后1 d引流量少，而手术时间稍长，体外循环时间、术后呼吸机辅助时间、术后住院日两组差异无统计学意义，均无死亡；随访1年，对照组5例儿童出现不同程度鸡胸而观察组无明显胸骨畸形。结论 胸骨下段小切口治疗儿童简单先天性ASD、VSD能够取得理想的疗效，安全性高。

心脏缺损,先天性；胸骨下段小切口；房间隔缺损；室间隔缺损；外科手术,小

先天性心脏病在临床儿科中发病率较高，在存活婴儿中约占1%，这也是极大导致婴幼儿死亡的原因之一[1]。临床上常规治疗先天性心脏病的方法是行胸骨正中切口体外循环直视手术，其手术切口较长，且出血量较多，给患者生病带来严重威胁。而随着我国医疗技术水平的提高和发展，胸骨下段小切口体外循环直视手术因其切口较小，出血量较少等优势，极大地改进传统胸骨正中切口带来的影响而受到越来越多术者的青睐[2-4]。因此，现就本院110例通过胸骨正中切口和胸骨下段小切口行儿童先天性房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)和室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)体外循环直视修补手术进行对比，探讨胸骨下段小切口体外循环直视修补手术治疗儿童先天性ASD和VSD的临床疗效及安全性，以临床上选择更为合适的手术切口提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾本院2010年9月至2015年8月110例先天性心脏病患儿的资料并进行一般资料的评估，所有儿童均行ASD和(或)VSD直视修补术并分为对照组行常规胸骨正中切口(50例)，观察组行胸骨下段小切口(60例)。其中，对照组中男23例，女27例，年龄7个月至12岁，平均(5.23±2.04)岁，体质量6～43 kg，平均(14.96±7.05)kg；单纯ASD直视修补21例，VSD为主直视修补29例。观察组中男29例，女31例，年龄7个月至14岁，平均(6.54±2.97)岁，体质量7～44 kg，平均(14.07±8.12)kg；单纯ASD直视修补26例，VSD为主直视修补34例。两组患者在性别、年龄和体质量等一般资料上并无明显差异(P>0.05)，具有可比较性。见表1。所有患儿家属均签署手术知情同意书并根据病情及意愿选择手术切口方式。

表1 两组患儿临床一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 对照组 50例对照组患儿均行常规胸骨正中切口体外循环直视手术。全身麻醉成功后取仰卧位，垫背以抬高胸部，胸部正中约10～20 cm切口，纵向全劈胸骨，悬吊心包，常规插管建立体外循环，降温至30～32 ℃阻闭升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体心肌停搏液，心包腔置柔软冰屑，切开右房或右室行VSD和ASD直视修补。

1.2.2 观察组 60例观察组患儿均行胸骨下段小切口体外循环直视手术。全身麻醉成功后取仰卧位，垫背以抬高胸部，切口从胸骨上窝下3～4 cm起始至剑突处行4～7 cm正中切口(图1)。纵劈胸骨下段到第二、三肋水平，直角拉钩拉起胸骨柄，另一端稳定在头架处，悬吊心包，整体动脉行升主动脉插管，常规上下腔静脉插管，降温至30～32 ℃阻闭升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体心肌停搏液，心包腔置柔软冰屑，切开右房或右室行VSD和(或)ASD直视修补。

1.3 判断指标 对比两组先心病患儿的切口长度、总手术时间、术后1 d引流量、术后呼吸机使用时间、体外循环时间、术后住院日和胸骨畸形等情况。

A:常规切口；B:小切口；C:小切口效果

图1 心脏直视手术胸骨下段小切口与常规正中切口的比较

2 结 果

ASD、VSD体外循环直视修补术中观察组的切口长度、术后1 d引流量和术后呼吸机使用时间均比对照组小(P<0.05)，总手术时间较对照组稍长，体外循环时间和术后住院日无明显差异(P>0.05)；两组均无死亡。随访1年后，对照组有5例患儿出现不同程度鸡胸而观察组无患儿出现胸骨畸形情况，见表2。

表2 两组患儿各项判断指标的对比

3 讨 论

常规的心脏直视手术一般取患者胸骨正中切口于体外循环下实施，目前该技术已相当成熟[5-7]，然而该术式不免存在皮肤切口长度较长、切开整个胸骨对患者损伤较大而引起胸骨后纵隔较大的创伤和出血，术后引流量较多，甚至远期出现胸骨畸形如鸡胸等情况，且行胸骨正中长切口严重影响审美，也给患者的日常活动带来一定的不便，在一定程度上给患者带来身心上的影响和痛苦。随着医学技术水平的不断提高和发展，心脏直视手术在手术质量达到疾病治疗要求的基础上，尽可能在手术的过程中能减轻对患者带来的损伤，维护术后患者隐私，特别是儿童的心理健康，小切口进行体外循环直视手术已日渐成熟并逐渐得到术者和患者的认可和信任[8-9]。小切口心脏手术作为一种比较新型的微创手术，其成功率较高，已成为当前国内外心血管外科专业的讨论重点[10]。近年来，胸骨下段小切口心脏直视术逐渐在临床中得到越来越多的推广和应用，其切口位置较传统正中切口低，常规上其长度约为正中切口长度的一半，隐蔽性强而且不影响审美；因其只切开患者胸骨下段部分，所以能够完整维持胸骨柄和保持胸骨轮廓的连续性，且手术远期塑形较乐观，出现胸骨畸形等情况较少[11]；此外，该术式术后出血、渗血少，对患者带来的损伤较少，在一定程度减轻手术后的疼痛感，能够促进患者呼吸功能的恢复[12]。尽管胸骨下段小切口体外循环直视手术有着不可比拟的作用和优势，但其手术效果的好坏在某种程度上取决于术者的能力、水平和技巧，早期的胸骨下段小切口术临床上出现体外循环时间和主动脉阻断时间较长的情形，所以术者应该加大练习量，加强相关的培训，逐渐做到熟能生巧[13]；术前需要进行详细超声诊断，选择较为合适的心内间隔缺损位置的病例，如避免合并动脉导管未闭的患儿[14]；随着手术次数的增多，术者在技术上可以得到较大的提高，进而有效缩短手术时间，明显减少手术引流量和手术感染发生率，从而进一步提高手术成功率。其次，胸骨下段小切口因为其切口位置较正中切口低，暴露升主动脉则较为不便，因此术者可以适当利用直角拉钩放在胸骨切口的上部，另一端稳定在头架处，适当拉升胸骨柄以达到暴露升主动脉的目的[15]。

本次回顾研究通过胸骨正中切口与胸骨下段小切口治疗先天性ASD、VSD的疗效及安全性进行分析对比，研究结果表明，观察组的切口长度、术后1 d引流量和术后呼吸机使用时间均比对照组小(P<0.05)，两组均无死亡，对照组有5例患儿出现不同程度鸡胸而观察组无患儿出现胸骨畸形情况。可见胸骨下段小切口较传统胸骨正中切口手术能够取得更理想的临床疗效，尤其其手术切口较小，位置隐蔽，美学效果较好，在某种意义上能够减轻患儿的心理负担，对女性患儿而言其手术远期效果较为满意。

综上所述，胸骨下段小切口较传统正中切口更具独特的优势，能够应用于小儿ASD、VSD等常见的先天性心脏病，其手术切口较小，隐蔽性强，出血量较少，且胸骨畸形出现的频率较低，能够取得更为理想和满意的临床疗效，安全性高，可靠性强，极大减轻患者的损伤，同时缓解患者的心理负担，减轻患者身心方面的痛苦，因此，临床上应值得推广和应用。

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贵州省科技计划课题(SY20103089)；贵州省优秀科技教育人才省长专项资金项目(201249)。

曾祥君(1970-)，副主任医师，博士，主要从事心血管疾病的临床治疗和基础研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.030

R655.1

B

1671-8348(2017)23-3264-03

2017-03-13

2017-04-16)

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