加倍剂量生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效分析

易省阳，邹姣玲，王 翔，谢会忠

1.海南省人民医院龙华急诊科，海南海口570102;2.海南医学院第二附属医院消化内科

加倍剂量生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效分析

易省阳1，邹姣玲1，王 翔1，谢会忠2

1.海南省人民医院龙华急诊科，海南海口570102;2.海南医学院第二附属医院消化内科

目的 评价不同剂量生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)患者的临床效果。方法 选取2013年1月-2015年12月海南省人民医院急诊ICU及消化内科收治的102例肝硬化合并EVB患者，根据随机数字表法将患者分为标准剂量组(A组)和加倍剂量组(B组)，各51例。依据患者就诊时Child-Pugh分级对A、B两组依次再分为A1组(Child-Pugh A级)、A2组(Child-Pugh B级)、A3组(Child-Pugh C级)及 B1组(Child-Pugh A级)、B2组(Child-Pugh B级)、B3组(Child-Pugh C级)。A组给予生长抑素首剂250 μg静脉注射后，再用生长抑素250 μg/h持续泵入，持续5 d。B组给予生长抑素首剂500 μg静脉注射后，再用生长抑素500 μg/h持续泵入，持续5 d。比较A组和B组、A1组和B1组、A2组和B2组、A3组和B3组的首次止血成功率、再出血率、治疗有效率、死亡率。结果 B组的首次止血成功率、治疗有效率高于A组，再出血发生率低于A组(P＜0.05)。B2组的首次止血成功率、治疗有效率高于A2组，再出血发生率低于A2组(P＜0.05)。结论 对于EVB患者，加倍剂量生长抑素治疗是有效的;尤其是对于Child-Pugh B级患者，可以明显提高止血成功率及降低再出血率。

生长抑素;食管胃底静脉曲张破裂出血;疗效

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化最严重的并发症之一，病死率为30% ～50%，有效控制出血是降低病死率的关键［1-2］。目前药物治疗仍是临床上治疗EVB的主要方法之一，生长抑素通过收缩内脏血管和抑制内源性血管舒张物质的活性，降低门静脉压力及侧支循环的压力，减少肝静脉压力梯度，控制EVB。静脉推注生长抑素，控制急性出血并能有效地防止再出血［3］。

本文采取前瞻性分析研究方法，探讨不同剂量生长抑素治疗EVB患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2013年1月-2015年12月海南省人民医院急诊ICU及消化内科收治的102例经内镜、B超、腹部CT确诊为肝硬化并EVB患者为研究对象。纳入标准:纳入确诊的肝硬化合并EVB患者，年龄18～80岁，患者入院前有呕血和/或黑便，所有入选患者均签署知情同意书。排除标准:年龄≤18岁或≥80岁，孕妇，多结节肝癌或单发结节＞5 cm，对生长抑素过敏，Ⅰ型肝肾综合征，入院时已使用三腔二囊管压迫止血或就诊时已接受其他血管活性药物治疗(奥曲肽或垂体后叶素)，消化性溃疡病、消化道肿瘤、食管炎、贲门黏膜撕裂出血等非EVB，肝癌晚期，严重心肺功能不全者。

1.2方法

1.2.1 分组及治疗方法:入院后，根据患者临床特点、既往病史及以前的实验室检查结果进行评估，一旦被怀疑为EVB，在患者或其亲属签署知情同意书后，根据随机数字表法，将患者随机纳入以下治疗组进行治疗。A组(标准剂量组，250 μg/h):生长抑素首剂250 μg静脉注射后，再用生长抑素 250 μg/h泵入，持续5 d。B组(加倍剂量组，500 μg/h):生长抑素首剂500 μg静脉注射后，再用生长抑素500 μg/h泵入，持续5 d。同时依据患者本次住院时Child-Pugh分级对A、B两组进行分层，分别为A1组(Child-Pugh A级)、A2组(Child-Pugh B级)、A3组(Child-Pugh C级);B1组(Child-Pugh A级)、B2组(Child-Pugh B级)、B3组(Child-Pugh C级)。

1.2.2 终止标准:使用生长抑素后出血仍未停止、生命体征不稳定、试验期间发生再出血、患者于试验期间死亡。符合上述标准之一者即终止试验。

1.2.3 治疗过程:所有患者在ICU监护，液体复苏并对症支持治疗以维持生命体征稳定，同时按不同分组给予不同剂量生长抑素静脉注射治疗;治疗过程中给予留置胃管，每小时进行1次评估是否继续出血，同时抽出新鲜血液和血凝块以便内镜检查，减少误吸危险和肝性脑病。在液体复苏过程中放置中心静脉导管，通过测定中心静脉压指导液体复苏，避免液体过量。每6 h测定血红蛋白浓度，必要时予输血以维持血液动力学稳定。所有入选患者均给予适量抗生素以预防感染，同时给予乳果糖预防肝性脑病。对于止血失败的患者，由主治医师决定使用三腔二囊管压迫止血、内镜下套扎/硬化注射、TIPSS手术、外科手术或联合治疗。

1.2.4 病情记录:记录患者入院前出血次数，本次出血情况，包括呕血、黑便次数、量、颜色和临床症状，食管胃底静脉曲张程度，入院后的Child-Pugh分级，肝肾功能，凝血四项，血常规，大便常规，B超门静脉宽度，有无腹水及脾大，输注红细胞及血小板、血浆的用量情况;同时以患者有无精神不振、乏力纳差、活动性出血、腹水、脾大、白细胞降低、血小板降低、血红蛋白降低、低白蛋白血症、总胆红素升高、凝血酶原时间延长、谷丙转氨酶升高、食管胃底静脉曲张、门静脉增宽指标为治疗前总积分(总分14分)，评估患者入院时一般情况。记录患者治疗后止血时间、再次出血时间及6周内是否出现死亡情况。

1.3 评价指标

1.3.1 止血失败:经治疗后≥2 h出现呕新鲜血液或自鼻胃管吸出新鲜血(每小时胃管内抽出鲜红色血液＞100 ml);或未输血情况下，在任意24 h期间血红蛋白下降＞30 g/L;或出现失血性休克;或出现死亡［4］。

1.3.2 首次止血成功:用药治疗后48 h内，失败标准没有发生。

1.3.3 再出血:出血控制后72 h～6周再次出现活动性出血的表现(呕血和/或便血;收缩压降低＞20 mmHg或心率增加＞20次/min;在没有输血的情况下血红蛋白含量下降＞30 g/L)。

1.3.4 治疗有效:用药治疗后72 h内，失败标准没有发生。

1.3.5 死亡:入院6周内出血引起的死亡［4］。

1.3.6 不良反应:记录药物治疗的任何不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时一般资料比较 将符合标准的102例患者随机纳入A、B两组，每组51例。两组性别、年龄、病因、既往出血史、Child-Pugh分级、肝肾功能及入院时病情总积分等指标相比，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 A组和B组患者入院时一般资料比较Tab 1 Comparison of the general information between A group and B group at admission

2.2 两组患者治疗后首次止血成功、再出血、疗效和死亡情况比较 两组患者治疗后结果显示，B组患者首次止血成功率、再出血发生率及治疗有效率与A组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。但两组患者的死亡率比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表2 A组与B组患者治疗后首次止血成功、再出血、治疗有效和死亡情况比较［例数(%)］Tab 2 Comparison of the success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate between A group and B group after treatment［n(%)］

2.3 各亚组治疗后首次止血成功、再出血、疗效和死亡情况比较

2.3.1 A1、B1两亚组比较:在患者本次住院时为Child-Pugh A级情况下，A1组(10例)与B1组(10例)的首次止血成功率(均为100%)、再出血发生率(均无再出血)、治疗有效率(均为100%)及死亡率(均无死亡)相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3.2 A2、B2两亚组比较:在患者本次住院时为Child-Pugh B级情况下，B2组(22例)的首次止血成功率、再出血发生率及治疗有效率与A2组(24例)相比，差异有统计学意义(P＜0.05);B2组的死亡率为4.55%，与A2组相比，差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

2.3.3 A3、B3两亚组比较:在患者本次住院时为Child-Pugh C级情况下，B3组(19例)的首次止血成功率、再出血发生率、治疗有效率及死亡率与A3组(17例)比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表4)。

表3 A2、B2组治疗后首次止血成功、再出血、治疗有效和死亡情况比较［例数(%)］Tab 3 Comparison of the success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate between A2 group and B2 group after treatment［n(%)］

表4 A3、B3组治疗后首次止血成功、再出血、治疗有效和死亡情况比较［例数(%)］Tab 4 Comparison of the success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate between A3 group and B3 group after treatment［n(%)］

3 讨论

EVB发生的主要原因为肝硬化门静脉高压，其具有突发性、出血量大、止血困难、复发率和死亡率高等特点，有效控制出血是降低死亡率的关键。生长抑素通过迅速减少内脏血流量，减少胃黏膜血流量，尤其是有效降低门静脉压力和奇静脉血流量［5］，且生长抑素还有抑制胃酸分泌的作用，这对于出血的胃底食管有一定的保护作用［6］。国内外有研究［3，7］表明，加倍剂量生长抑素比标准剂量可显著减少肝静脉压力梯度。本研究结果显示，加倍剂量组(B组)的首次止血成功率、再出血发生率及治疗有效率与标准剂量组(A组)相比，差异有统计学意义，这与石钢等［8］研究结果类似。因此，为了降低急性EVB失败风险应尽早采用加倍剂量的生长抑素进行治疗。

据文献［9］报道，急性EVB患者，其Child分级是影响生存的最重要因素之一。本研究中，肝功Childpugh B级和Child-pugh C级患者占多数(每组均占80.39%)，这可能是加倍剂量生长抑素没有改变患者6周内死亡率的原因。在以患者本次住院时Child-Pugh分级情况为分层因素的分析中，其结果显示，对于Child-Pugh A级及Child-pugh C级的EVB患者，应用标准剂量生长抑素与加倍剂量生长抑素治疗的首次止血成功率、再出血发生率、治疗有效率及死亡率差异无统计学意义;然而，对于Child-Pugh B级的EVB患者，虽然加倍剂量生长抑素治疗无法显著降低其死亡率，但其首次止血成功率、再出血发生率及治疗有效率均显著优于标准剂量生长抑素治疗，差异有统计学意义。因而，对于Child-Pugh B级的EVB患者，我们推荐采用加倍剂量的生长抑素进行治疗以提高治疗有效率、降低再出血风险。

目前研究［9-10］结果显示，内镜下食管静脉曲张硬化术及套扎术是有效降低肝硬化急性EVB再出血率及死亡率的重要手段。根据我们的研究资料，尤其对于Child-Pugh C级的EVB患者，加倍剂量生长抑素治疗不能有效降低死亡率及再出血率;为了有效降低再出血率及死亡率，我们更应该首选早期内镜下止血治疗。然而，对于Child-Pugh B级的EVB患者，应用加倍剂量生长抑素的治疗可以有效减少再出血的发生，这也就进一步为患者获得最佳治疗方案赢得时间。

总之，本文研究结果表明，对肝硬化合并EVB的患者，加倍剂量生长抑素治疗是有效的;尤其是对于Child-Pugh B级的EVB患者，可以明显提高止血成功率及降低再出血率。

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(责任编辑:马军)

Therapeutic effect of double-dose somatostatin in the treatment of esophagogastric variceal bleeding

YI Shengyang1，ZOU Jiaoling1，WANG Xiang1，XIE Huizhong2
1.Department of Long-hua Emergency，Hainan General Hospital，Haikou 570102;2.Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy about different doses of somatostatin in the treatment of esophagogastric variceal bleeding(EVB).MethodsA prospective randomized controlled clinical trial was carried out.A total of 102 patients with cirrhosis complicated with EVB were enrolled in the ICU and Department of Gastroenterology，Hainan General Hospital from Jan.2013 to Dec.2015.Patients were randomly divided into standard dose group(A group)and double-dose group(B group)according to random number table，each in 51 cases.According to the Child-Pugh classification，two groups were divided into A1 group(Child-Pugh class A)，A2 group(Child-Pugh class B)，A3 group(Child-Pugh class C)and B1 group(Child-Pugh class A)，B2 group(Child-Pugh class B)，B3 group(Child-Pugh class C).A group

the first dose of somatostatin 250 μg intravenous injection，and then 250 μg/h somatostatin continuous pumping for 5 days.B group received the first dose of somatostatin 500 μg intravenous injection，and then 500 μg/h somatostatin continuous pumping for 5 days.The success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate were compared between A group and B group，A1 group and B1 group，A2 group and B2 group，A3 group and B3 group.ResultsThe success rate of the first hemostasis and efficiency rate in B group were higher than those in A group，and the incidence of rebleeding was lower than that in A group(P ＜0.05).The success rate of the first hemostasis and efficiency rate in B2 group were higher than those in A2 group，and the incidence of rebleeding was lower than that in A2 group(P＜0.05).ConclusionDouble-dose somatostatin treatment is effective in patients with EVB，especially in patients with Child-Pugh class B，it can significantly improve the success rate of hemostasis and reduce rebleeding rate.

Somatostatin;Esophagogastric variceal bleeding;Therapeutic effect

R571

A

1006-5709(2017)08-0906-04

2016-11-01

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.018

2012年度海南省卫生厅科研课题(琼卫2012 PT-04)

易省阳，硕士，主治医师，研究方向:消化系统常见病急诊与急救。E-mail:yiyangzou@126.com

谢会忠，博士生导师，主任医师，研究方向:肝脏及胰腺疾病。E-mail:xjxh001@126.com