威海：两险合并难题待解

■文／刘泉鑫

威海：两险合并难题待解

■文／刘泉鑫

2017年1月9日，国务院办公厅印发《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》（国办发〔2017〕6号，以下简称国家《试点方案》），明确山东省威海市为全国生育保险和职工基本医疗保险合并实施的12个试点城市之一，要求于6月底前启动试点。威海市通过调研发现，经办机构、定点医院、用人单位、参保职工等对两项保险合并实施均持积极态度，但也对一些问题表示担忧，需要在两项保险合并实施时予以关注。

摸底基金收支做预期

摸底两项保险基本情况。根据2015年和2016年职工医疗保险参保人数、基金收支增幅，推算出2017年和2018年职工医疗保险基本情况。由于生育保险2015年10月缴费比例由1%降到0.5%，因此2016年基金收入增长相比2015年趋缓，但是2017年即可恢复正常增长状态，综合考虑二孩生育需求集中释放后生育意愿趋缓的态势，推算出2017年和2018年生育保险基本情况。（详见表1和表2）

明确两项保险合并实施思路。国家《试点方案》对两项保险合并实施提出了“四统一、一确保”的总要求，即“统一参保、统一基金收支、统一医疗服务管理、统一经办和信息系统、确保待遇”。

近年，威海市人社部门依托互联网、大数据、云计算等信息技术，积极构建“社保经办一体化机制”，通过“互联网+社保服务”的模式已初步实现了“统一医疗服务管理、统一经办和信息系统”两项要求。针对上述情况，威海市人社部门迅速明确思路，将“统一参保、统一基金收支、确保待遇”三项要求作为两项保险合并实施的调整重点，多次召开座谈会，讨论起草实施方案。

合并实施问题尚存

现行参保范围与国家《试点方案》要求的参保范围之间存在矛盾。威海市现行的两项保险均覆盖机关企事业单位职工和灵活就业人员。其中，男未满45周岁、女未满35周岁的灵活就业人员必须参加生育保险；男年满45周岁、女年满35周岁的灵活就业人员可自愿选择是否参加生育保险。国家《试点方案》仅要求在职职工统一参加职工基本医疗保险和生育保险，灵活就业人员如何参加生育保险并未提及。两项保险合并实施后，灵活就业人员不在参保范围之内，同时也不再单列生育保险基金收入，势必影响有生育意愿的灵活就业人员。

降低费率预期与基金支撑能力之间存在矛盾。威海市自2015年10月将生育保险费率由1%降到0.5%以来，减轻了企业的缴费负担，但同时基金收入大幅下降，2016年全面实施二孩政策后，基金当期出现收不抵支，并快速消化滚存结余基金。截至2016年底，威海市生育保险滚存结余基金为0.99亿元，按照2016年月均基金支出0.2亿元测试，支撑能力仅为5个月。预计2017年上半年生育保险滚存结余基金至多0.5亿元，支撑能力将不足3个月。根据《关于适当降低生育保险费率政策的通知》（人社部发〔2015〕70号），基金累计结余低于3个月支付额度的，要制定预警方案，适时上调费率，确保基金收支平衡。根据测算，2017年当期将收不抵支，威海市职工医保和生育保险因此均不存在降费空间，而且有必要按规定提高费率。但从座谈的结果来看，多数用人单位不希望进一步提高缴费比例。

表1 威海市两项保险基金基本情况表（单位：人、亿元）

表2 威海市两项保险基金基本情况预测表（单位：人、亿元）

两项保险享受待遇条件之间存在矛盾。由于生育保险待遇享受时间的可预期性与职工医疗保险待遇享受时间的不可预期性，形成了两项保险制度的本质区别。以威海市为例，按生育保险政策规定，参保职工连续缴纳生育保险费2个月后可享受孕检报销待遇；连续缴费满12个月后可享受分娩医疗待遇报销和领取生育津贴待遇；分娩之前补缴全部中断的生育保险费，也可以享受相关生育待遇。按职工医保政策规定，参保职工连续缴费满3个月后可享受相关医疗待遇；缴费未满3个月时发生的各项医疗费不予报销。两项保险合并实施后，如果不处理好二者享受待遇条件之间的矛盾，极易造成执行过程中相关待遇难以落实。

解决问题的思路

两项保险合并实施后将灵活就业人员纳入参保范围。为了保障灵活就业人员的生育待遇，保证政策连续性，拟在国家《试点方案》基础上，将灵活就业人员纳入其中。同时，为统一各类群体的参保政策，拟取消现行“男年满45周岁、女年满35周岁的灵活就业人员可选择不参加生育保险”政策，即：参加职工医保的所有灵活就业人员同步参加生育保险，扩大生育保险参保覆盖面，增强基金支撑能力。

暂将两项保险现行费率之和作为新的职工医保费率。虽然威海市目前两项保险基金支撑压力较大，但考虑到国家《试点方案》要求两险合并实施需尽量减轻企业和参保人员缴费负担。同时威海市职工医保基金滚存结余较为充沛，短期内运行风险可控，与生育保险基金合并后，也将分摊生育保险基金的支付风险。

因此，对现有费率可暂不做调整，两项保险合并后的费率暂定为两项保险现行费率之和，并保持稳定一段时间，以后再适时调整。

统一两项保险享受待遇条件。本着政策统一和惠及群众的原则，两项保险合并实施后，拟统一执行职工医保待遇的享受条件，即：参保职工连续缴费满3个月后就可享受生育医疗待遇和生育津贴。如此可进一步降低职工享受生育待遇的条件，使得两项保险合并实施后政策更加优惠。

按照《女职工劳动保护特别规定》执行生育津贴支付期限。对于2016年修正的《山东省人口与计划生育条例》中“增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变”这项条款，各地普遍解读为：增加的产假及护理假期间的工资、福利待遇应由所在单位支付，社保基金只负责支付国家规定的产假期间的生育津贴，而且一孩和二孩政策应该统一。同时，根据威海市的测算，在费率不调整前提下，若将《山东省人口与计划生育条例》规定增加的60天产假纳入生育津贴支付期限，即按照158天支付生育津贴与按98天支付相比，2017年基金会增支4400万元，2018年会增加8400万元，对滚存结余基金冲击较大，今后出现基金不足时，只有提高费率，势必加大参保对象的负担。

因此，建议按照《女职工劳动保护特别规定》执行生育津贴支付期限。即：机关事业单位参保女职工产假工资仍按原渠道解决。其他参保女职工符合法律法规生育或者终止妊娠的生育津贴支付期限按照下列产假期限执行：正常生育的产假为98天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天；怀孕未满4个月流产的产假15天；怀孕满4个月以上流产的产假42天。■

作者单位：山东省威海市社会保险服务中心