湖北：城乡医保整合面临的困难及建议——从城镇居民医保和新农合比较研究的视角

■文／游源

湖北：城乡医保整合面临的困难及建议
——从城镇居民医保和新农合比较研究的视角

■文／游源

整合城乡医保，不可避免会遇到缴费标准、保障待遇和管理体制不一致的难题。城镇居民基本医疗保险启动晚于新农合，但在大多数地区筹资标准高于新农合，相应地待遇水平也高于新农合。人群分等、制度分设、待遇有别显然不利于社会公平，因此统一筹资规则、统一医保目录规则、统一医院药店定点规则、统一报销规则应该成为城乡医保制度整合的原则。值得注意的是，制度统一并不等于保障待遇划一。地区间、城乡之间经济收入有差异是不争的事实，如果以一步到位的方式拉平差距，意味着不是拉低城镇居民的筹资水平，就是拉高农村居民的筹资水平，其结果要么城镇居民因筹资水平被拉低，医保待遇也随之降低；要么农村居民因筹资水平被拉高而降低参保意愿。因此整合城乡医保，在城乡经济发展差异不大的地方，可以一步到位统一筹资和待遇；在经济差异较大的统筹地区，则宜设立两个或多个缴费、待遇不同的保障档次，逐步缩小不同人群的缴费待遇差，循序渐进实现制度统一。此外，按照“就宽不就窄”的原则统一医保目录，势必对基金平衡提出新的要求，整合带来的需求释放往往难以准确测算，因此地方对于整合阶段的财政投入增加也应有充分预期。实际上，随着城乡医保整合，制度运行的成本将会下降，从长远看，对管理服务的财政预算也可逐步减少。■

——编者

国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，整合城镇居民医保和新农合两项制度。继湖北省政府印发《整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》，明确将卫生计生部门承担的新农合管理职能划入到人社部门后，该省建立了包括统一管理体制在内的“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度。本文对原城镇居民基本医疗保险和新农合进行比较研究，找出其中差异，整理出政策制定和实施过程中面临的困难和风险，结合省内外相关工作经验，为整合城乡居民基本医疗保险制度和经办管理提供对策和建议。

制度比较

管理体制：新农合在市级大部分没有经办机构，城镇居民医保在乡镇、村缺乏服务触角。同时，因为农合正式工作人员属于事业编制，在整合过程中，职称较高的人员整合到医保参公单位后，将面临待遇大幅下降的问题。

覆盖范围：大量农村居民在城市打工，部分农村孩子在城镇学校上学，这两类人群每年都成为城镇居民医保和新农合完成扩面任务的争取对象，由此也产生了大量重复参保、重复补贴等现象。

参保缴费：城镇居民医保和新农合缴费的征收机构不同，缴费标准不一样，登记方式也不同。新农合在统筹区基本实现了一个缴费标准一个待遇，但是在参保登记时没有用身份证号作为身份识别，信息系统中数据质量较差。城镇居民医保个人缴费标准按照人群确定，不利于测算基金收入，也给征缴带来很多不便。

保障待遇：综合来看，城镇居民医保和新农合门诊统筹待遇差距不大，新农合年度支付限额略高于城镇居民医保。新农合门诊特殊慢性病病种数量明显大于城镇居民医保，报销比例更高，但是年度最高支付限额总体明显低于城镇居民医保。

住院待遇方面，新农合在年度最高支付限额略高于城镇居民医保，在基层医疗机构的住院待遇优于城镇居民医保，在二级（县级）医疗机构的待遇接近。城镇居民医保在三级（市级）医疗机构住院和异地就医方面，待遇总体优于新农合。这也符合农村居民在基层就医的需求和实际比例较高的现实情况。

表1 整合前（2015年度）各市州居民医保和新农合个人缴费标准比较表

表2 整合前（2015年度）各市州门诊统筹待遇比较表

医保目录：新农合药品目录是建立在基本药物制度基础上，城镇居民医保未实行基本药物制度。新农合对公立医院改革试点医院和乡村两级定点医疗机构实行的是基本药物制度，好处是便于控制滥开处方，滥用药物，促进分级诊疗，但基本药物诊疗效果有限。

定点管理：新农合医疗机构级别是按省、市、县三级设置的，可更加明确逐级转诊制度，促进分级诊疗工作的落实。但由于医疗机构的收费标准是按其一、二、三级的级别确定，按照城镇居民医保的级别划分，便于根据医疗机构收费标准确定医保基金报销标准。

基金管理：城镇居民医保基金管理遵循“以收定支，略有结余”的原则，保持基金结余控制在合理区间（6—9个月）的原则，全省基金累计结余相对较多。新农合遵循“以收定支，收支平衡”的原则，省卫计委要求各统筹区当期结余不超过基金收入的15%。城镇居民医保以管钱为主线，确保基金安全可持续运行。新农合以管理医疗服务行为为主，希望通过基金补偿，盘活并维持基层医疗机构的运行，推进分级诊疗工作开展，两者基金管理的侧重点不同。

困难及风险

统一缴费标准同减轻农村家庭负担。按照“统一筹资政策”要求，采取城乡一致的个人缴费标准是必然趋势，城乡医保整合前，全省各市州城镇居民医保的缴费标准普遍高于新农合，如果从保持基金收支平衡的角度考虑，提高农村居民的个人缴费标准是必然选择。但是，近年随着个人缴费标准的不断提高，每年农村居民都要拿出一笔不小的资金用于参保支出，如果进一步提高农村居民的缴费标准，可能会影响农村居民参保的积极性。

扩大目录范围同维护基金收支平衡。城镇居民医保和新农合的三大目录不尽相同，特别是药品目录，城镇居民医保有3000多种，新农合省市级有1000多种，且新农合药品目录有66种不在城镇居民医保目录范围内。如果按照目录“就宽不就窄”的原则，为了保障整合后待遇不降低，医保目录的扩大是必然趋势，这样势必导致基金支出的增加，在部分统筹区基金已经出现当期赤字的情况下，需要妥善处理好扩大目录范围和维持基金收支平衡的矛盾。

统一保障待遇同实现医保精准扶贫。城镇居民医保和新农合的保障待遇不尽相同，特别是各市州新农合针对精准扶贫对象普遍开展了补充报销政策。在“统一保障待遇”的要求下，如何做到落实“保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则”，同时又最大限度守住底线、防止因病返贫、实现精准扶贫，需要做好过渡衔接，特别是妥善处理好特殊保障政策，避免发生群体性事件。

统一基金管理同发挥县市监管积极性。当前，已有部分统筹区城镇居民医保和新农合基金穿底，要实现“统一基金管理”，势必要求提高统筹层次，做实市级统筹。目前大部分市州通过建立风险调剂金的方式实现市级统筹，但在实际操作中，只是在市级层面统一政策（实际上各县市区政策依然不同），基金管理依然以县市区为主。如果实施真正的基金市级管理，必然同“省管县”的财政管理体制相冲突，也会削弱县级经办机构控费的力度。因此，如何充分发挥市县两级积极性，既实现基金的统筹共济，又调动地方监管的积极性，需要精心考虑和安排。

积极应对

统筹考量筹资标准，分步实现缴费统一。统一筹资标准前，要充分考虑城乡居民收入差距，特别是统筹权衡城镇成年人、在校学生、老年人和农民原有缴费差距，在精算平衡的前提下，确保各群体特别是低收入家庭老年人和农民的个人缴费标准不要上涨过快。各市州在出台统一的政策时，要充分考虑城乡差异，特别是城乡差距较大的统筹区，在政策实施初期可以按照一制两档的缴费办法，小步缓调，用2—3年的时间逐步实现筹资标准的统一。财政状况较好的地方，可借鉴内蒙古包头的做法，通过财政补贴的形式补足农村居民个人缴费同城镇居民存在的差距。同时，为了培养所有参保居民权利与义务对等的意识，特殊人群个人应先全额缴费，事后相关职能部门再对特殊人群进行定额补助。

精细测算基金收支，通盘考虑目录增减。做好基础数据采集工作，及时将参保信息与历史数据进行比对，清理重复参保人员，确保参保缴费数据的准确性和唯一性。同时，结合报销政策调整，认真测算基金收支变化。可借鉴已经完成城乡统筹省份的经验，在整合完成后的头两年，基金普遍面临较大压力，要通盘考虑目录的增减，既确保基金收支不发生系统性风险，又保障参保群众待遇不下降。建议将基本医疗保险目录的调整同建立居民大病保险目录通盘考虑，将部分调整出基本医疗保险目录范围的项目纳入大病保险目录。同时，针对部分重病患者，可以考虑将恶性肿瘤等靶向药纳入医保报销范围，从而实现制度的顺利并轨，维护社会稳定。

表3 整合前（2015年度）各市州门诊特殊慢性病待遇比较表

基本待遇兜住底线，特殊政策精准发力。医疗是民生之需，统一的城乡居民医保制度，要兜得住“看得起病”这个底线，做到“三个注重”：注重保基本兜底线，为参保居民提供基本医保待遇；注重各市州待遇的协同统一，避免出现区域间攀比；注重同城镇职工医保政策的有限衔接，既充分体现权利和义务对等的原则，又要为将来建立统一的全民医保制度做准备。在发挥政策协同性和统一性的同时，为了确保部分特殊人群特别是精准扶贫人群医保待遇不降低，可以针对精准扶贫对象，通过降低起付线、提高报销比例、二次报销等方式，进一步提高保障水平，防止因病致贫或因病返贫。

灵活运用资金杠杆，调动市县两个积极性。按照统一基金管理的要求，必然实行市级统筹。目前，市级统筹有两种模式，一是市州统收统支，充分发挥保险的大数法则效应，但可能削弱县市监管的积极性。建议加强对县市管理情况考核，对监管较好的县市通过财政进行奖励，从而调动积极性。二是建立调剂金制度，应畅通风险调剂金上缴、下拨渠道，建立风险调剂基金管理考核办法，简化调剂金使用手续，避免出现 “收易用难”的情况。■

作者单位：湖北省医疗保险管理局