医保改革密集，运行分析能力亟待提升

■文／本刊记者 张苗

医保改革密集，运行分析能力亟待提升

■文／本刊记者 张苗

“医保改革密集进行，异地就医直接结算、生育保险与基本医保合并实施、基本医保城乡统筹、长期护理保险等医保领域各项改革无不依靠大数据支撑，精确管理和优化服务也离不开现有数据的强力支持，各统筹地区务必提升运行分析的能力。” 5月18日，人社部社保中心在长春市召开全国医疗生育保险运行分析会。会议伊始，人社部社保中心主任唐霁松即向来自全国31个省（自治区、直辖市）的与会代表阐明了会议主题和未来医保运行分析工作的方向。

发布最新报告

会上公布的《2016年全国医疗生育保险运行分析报告》显示：2016年底，全国基本医保参保人数超过13亿人，医疗保险基本实现人员全覆盖。

此外，随着统筹城乡医疗保险工作步伐加大、跨地区业务增长加快等，经办空间持续扩大。截至目前，北京、天津、上海、浙江、广东、云南等24个省市区对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或全面实现整合，并将其管理统一划归至人社部门，至此人社部门管理的医疗保险人数超过10亿人。2016年，职工医保异地就医548万人，比上年增长7.2%。异地安置退休人员126万人，比上年增长2.9%。居民医保异地就医609万人。异地就医总人次4417万，比上年增长25%。其中住院人次991万，比上年增长26%。2016年，基本医保协议定点医疗机构和零售药店数量比2011年底分别增长49%、83%，其中民营医疗机构被一视同仁纳入基本医保定点范围，数量达到37703家。与此同时，基本医疗保险受益范围扩大明显。2016年底，基本医疗保险待遇享受25亿人次，比2011年底增长了103%；出院10445万人次，比2011年底增长了1.5倍。

会上报告的回顾性抽样调查则显示，职工医保住院享受待遇人次和医疗费用基数已到相当规模，虽然幅度增长平稳，但绝对值增加迅速。在医疗费用不断增长的情况下，职工医保基金实际支付比例依然保持逐年提高趋势，个人负担比例持续下降。居民医保制度建立以来，住院享受待遇人次和医疗费用一直保持较高增长。从住院费用及流向看，职工医保在参保人群相对稳定的情况下，住院率依然快速增长，对于整体医疗费用增长的影响已明显高于次均费用。相对于职工医保，居民医保住院率增长更为突出，甚至可用跳跃式增长来形容。以2015年为例，居民医保参保人员住院率9.66%，较2014年增长了1.49个百分点，较2010年翻了近2.5倍，考虑到全面统筹城乡医保，若该状况延续，可能对基金支付能力产生较大挑战。从患者流向看，2015年职工医保三级医院住院人次比例较2010年提高了15.65%，三级医院对居民医保参保人员的虹吸效应也十分突出，分级诊疗工作依然任重道远。

住院医疗服务利用情况方面，诊疗项目本身费用结构不尽合理，费用主要集中在一般服务、临床检查等主要靠设施收费的项目上，而体现医务人员核心劳务价值的临床诊疗、手术治疗等项目仅占小部分。医疗器械的费用则主要集中在医用材料上，特别是植入介入及人工器官等高值耗材，不仅单价昂贵，总费用也越来越高，无论对基金还是个人负担均有较大影响。

门诊费用结构情况方面，虽然职工医保和居民医保参保人在门诊就诊行为上差异较大，但费用结构却非常接近，药品占了门诊费用的大部分，而且占比依然在逐年增长，基层医疗机构门诊“药占比”更是接近八成，社会广为诟病的“开药门诊”现象值得关注。

尝试挖掘大数据

事实上，针对部社保中心主题报告涉及的内容，一些地方医保经办机构已经尝试对大数据进行深入挖掘。如宁夏回族自治区社会保险事业管理局医保处处长田丁在会上作了《门诊保障及转诊转院政策对参保患者就医流向影响分析》的报告。据她介绍， 2016年宁夏城乡居民医疗保险普通门诊统筹受益977.26万人次，较上年增长14%，较制度建立之初增长了75.9%；普通门诊统筹医疗费较上年增长13%，较制度建立之初增长了1.05倍；统筹支付较上年增长13.1%，较制度建立之初增长了118.2%；政策范围内报销比例63%，较制度建立之初增长了5个百分点。门诊大病省级统筹后，2016年三级医疗机构职工医保门诊大病就诊人次占比较2015年下降2个百分点，二级医疗机构增长4个百分点；三级医疗机构城乡居民基本医保门诊大病较2015年下降1个百分点，二级医疗机构增长2个百分点。与此同时，门诊大病统筹基金支出增长过快、职工医保普通门诊统筹受益面不大等问题也值得关注。按照规定，参保职工应在医保经办机构公布的职工门诊统筹协议医疗机构范围内，自行选择一家二级医疗机构和一家一级医疗机构或社区卫生服务机构，作为本人的门诊统筹签约服务医疗机构，但目前签约人数只占职工医保总参保人数的21%。依据医保运行数据得出的结论，宁夏决定进一步完善职工医保普通门诊统筹政策，例如设置起付线、侧重门诊手术等，同时考虑将门诊统筹政策与家庭医生签约制度相结合。针对门诊大病管理，将综合考虑基金支撑能力及病种特点，提出完善门诊大病病种准入制度，并且建立门诊大病目录，以提高基金使用效率。

再如，2015年北京市医保协议定点医疗机构收治异地来京住院就医人次为109.78万，占全国跨省异地就医人次的1/5以上，为此北京市医保中心作了《医保全国联网和跨省异地就医直接结算情况分析》专题报告。北京市医保中心主任杜鑫预测，跨省直接结算后，北京医保经办机构的工作量将成倍增加。为稳步推进异地结算工作，北京市按照循序渐进、稳步推进的原则，先从经办业务量大的东城、西城、朝阳和海淀4个区开始，选择影响力大、外地患者较集中、异地就医业务量大但信息化管理水平较高的北京大学人民医院等19家医疗机构作为试运行医院，开展异地来京参保人员住院医疗费用直接结算工作。截至目前，这19家协议定点医疗机构覆盖的外地来京就医人次已经占到2015年全市异地就医住院总人次的50%以上。下一步北京将按照国家时间节点，在确保按时完成异地就医住院费直接结算任务的基础上，进一步开展异地就医直接结算住院医疗费用数据统计分析工作，着重对费用构成、人员类别、疾病种类、人均支出、增幅比例等情况进行分析，指导各区经办机构对辖区内纳入跨省异地就医住院医疗费用直接结算的协议定点医疗机构进行监督管理，保证异地就医直接结算工作运行平稳。

基于智慧医保的坚实基础，浙江省宁波市社会保险管理局副局长陈英作了《宁波市实施智能稽查助推医保治理情况分析》报告。其中“气泡分析法”引起与会代表的极大兴趣。即医保系统每月计算出宁波市范围内参保人员门诊平均就诊金额及就诊次数，系统自动筛选出就诊次数大于平均数8倍或就诊金额大于10倍的参保人，纳入该月“黑名单”库。智慧医保平台的图表显示，“黑名单”库内的参保人员像气泡一样悬浮于平均线上，稽核人员即可对其进行审核，并进行横向及纵向的数据分析。陈英举例说，通过气泡分析法，他们发现一位参保人员过往无任何心血管疾病配药史，而2015年9月至11月突然大量配药。根据这一线索，医保稽查人员联合警方对该参保人进行了实地跟踪，最终在该参保人与药贩子现场交易时将其抓获。2016年该参保人被判拘役6个月，罚款2000元。两名药贩子另案处理。

强调增量改革

在人社部社保中心副主任徐延君看来，这些专题报告都是此次运行分析会的亮点。他说，医保已经进入精准、精确、精细管理的阶段，运行分析要围绕重大改革，突出重点扩展分析范围，更好地服务于政策决策和加强管理分析。医保制度改革进入完善期，通过医保制度全覆盖和医疗资源建设，老百姓的医疗服务可及性已经大大提高。大病保险全面实施，城乡统筹取得实质性进展，门诊统筹即将破题，因此要强调增量改革，即参保人的既得利益不能受损。医保人应该意识到，提高统筹层次，才能提高基金使用效率；统筹城乡医保，要评估风险、算清账，并注重基层服务平台建设；管办分离，探索法人治理，是针对经办体系建设提出的要求；异地就医结算也不是简单地解决一些人到外地看病的问题，而是倒逼省内信息系统统一，它展现的是未来全国联网互联互通；智能监控2017年要实现全覆盖，2018年重在提高监控质量，同时配合医改促进家庭医生签约和分级诊疗；生育保险和医疗保险合并实施，关键在于经办。总之，在“健康中国”理念下，医保经办机构应该把握规律，突出重点，优化服务，维护基金安全，增加百姓获得感，为医保改革作出贡献。■