医保控费难离健康管理

■文／黄扬 雷震

医保控费难离健康管理

■文／黄扬 雷震

推行健康管理是大趋势

上世纪50年代末美国率先提出健康管理(Managed Care)的概念，其是指医疗保险机构对医疗保险参保人员(包括疾病患者或高危人群)实行系统的管理服务，避免其疾病的发生或控制其疾病发展，进而降低患病或患大病的概率，从源头上减少包括医疗保险费用在内的医疗费用支出的制度。这一制度极大地提高了医疗保障绩效，最大限度地增强了医疗保障制度发展的可持续性。目前，美国的健康管理发展十分成熟,大约70%的美国公民在有关组织机构中享有健康管理服务。

日本从1959年开始实施健康管理制度。通过在国民中提倡“有病早治，无病早防”的理念，在预防疾病和早发现早治疗方面采取有力措施，有效地提高了国民的健康水平，也控制了医疗费用的增长。其国民平均寿命接近90岁，一直位居世界第一位。

英国的健康管理制度则以国家健康保障体系为主导，通过以国家税收和国家保障体系为来源的公共基金为全体国民提供全面的防病治病服务。服务按需求提供，其医疗与医保结合的健康管理模式一直被国人引以为豪。

德国是世界上最早实施并发展相对健全的社会医疗保障国家，其有关职能部门以预防服务、控制传染病及社会保险、社会补偿、残疾人和社会福利等项目来满足健康管理需要，其管理绩效也颇为显著。

在发达国家，健康管理已日益成为卫生健康事业中非常重要的一部分，有效地降低国民的患病风险，从源头上减少医疗费用的支出。

健康管理与医保初衷不谋而合

重视健康管理，强调预防工作的重要性，减少疾病的发生，提高生命质量，符合卫生体制改革的最终目标。医保事业是伴随着节节攀升的医疗费用出现的，其根本目的是缓解因病返贫、因病致困，提高全民生命质量，实现全民健康。通过健康管理，加强体育锻炼，改善全民体质，降低疾病的发生，以全民健身促进全民健康，与医保事业发展的最初目的不谋而合，同时也有利于健康中国2030规划目标的实现。

重视防未病，治小病，控中病，是减少医保基金支出的重要举措。从健康到低危险，再到高危险状态，最后发生病变，形成疾病，这个过程往往需要很长时间，潜在变化不易察觉。然而，每个个体都会经历这样一个发展过程，人类无法遏制疾病的发生发展。但是，通过健康管理，有效监测影响健康的危险因素，在疾病形成之前进行针对性的预防干预，可以有效将危险因素阻断，延长个体的健康周期，实现维护健康的目的。另一方面，由于诸多原因，我国医疗费用急剧上涨，而医保基金的筹集水平和规模逐渐趋于饱和状态，虽然医保基金总体上略有结余，但多年来我国医保基金的支出增长率远远高于收入增长率，多数地区的医保基金也出现了收不抵支的现象。据统计，我国用于治疗慢性疾病的费用占疾病总费用的60%，但世界平均水平为43.2%，而慢性病的发病缘由60%来自于不良生活方式和行为习惯。这就说明通过健康管理，加强对不良生活行为的改善和疾病的预防控制，早发现、早治疗，可以降低慢性病的发生的概率，同时也可以将重恶病症控制在一定范围，从而减少医保基金的开支，保证基金支付的可持续性。

2011-2015年城镇医疗保险基金收支增长情况

重视健康管理，建立完善个人和家庭健康档案，具有重要意义。通过家庭医生签约服务，为居民建立健康档案，评估健康风险因素，对其健康状况进行追踪随访，及时更新健康档案，并根据不同健康状况的人群进行针对性的健康管理，有的放矢地预防、控制和治疗疾病，提高全民生命质量，可有效避免产生不必要的医疗费用，减少医保基金的浪费。

目前，我国的健康管理尚处于探索和起步阶段，近10年，健康管理机构剧增，但质量、职能参差不齐，大多数机构奉行“拿来主义”且服务只限于体检方面。国家尚未制定出台有关健康管理方面的政策规定，更没有扶持和促进健康管理事业发展的鼓励性措施,相对于医疗服务，健康管理服务收入较低，国家财政补助少，很多医疗机构不愿提供。另外，人们长期习惯于“生病就医”的医疗模式，在没有明显症状的情况下对自己的健康状况不重视。同时，我国的基本医疗保险目录只对治疗项目有所规定，只有在生病就医的情况下才给予一定的补偿，只保治、不管防，防治分离，当人们处于“亚健康”状态或者“高危”状态时，社会医疗保险无法提供解决方案。这导致目前我国的健康管理服务发展缓慢，没有形成一个适合我国国情的完整的健康管理体系。

健康管理应与医保有机结合

深入研究并逐步建立健康管理制度，出台健康管理的鼓励政策，大力发展健康管理事业。国家和政府应出台相关健康管理政策，大力发展健康管理事业，针对个体有的放矢防控疾病，实现全人群全周期的健康管理，提升人民群众获得感。

积极探索合理的医保付费方式，鼓励医疗服务提供者和参保者积极主动进行健康管理。一方面，应通过采取预付制、人头付费等付费方式改革，促使医疗机构转变工作重心，重视预防工作，积极进行健康管理，减少卫生资源的浪费和医疗费用的开支，获得最大的费用结余；另一方面，制定合理的健康管理服务包报销比例和居民自费比例，自费比例过高则不利于激发参保者健康管理的积极性，过低又会导致过度利用医疗资源等不道德行为。所以，各地医保部门应根据本地经济发展情况和居民可支配收入，组织相关领域的专家学者制定合理的报销比例和自费比例，激励参保者积极进行健康管理，实现医疗资源供需平衡，减少不必要的资源浪费。

以社区卫生服务为基础，以医院为依托，最大限度发挥互补优势。社区卫生服务的基本职能是为社区居民提供基本的、可及的预防治疗保健康复服务，其中的家庭医生服务在健康管理中充当了至关重要的角色。随着医学模式的转变，医院也应新增健康管理等预防服务职能，内部应设置健康管理相关科室，例如心理咨询室、康复科室等，加强对潜在的住院人群，即门诊就医患者的关注。总之，社区和医院服务双管齐下，充分发挥社区在健康管理中的基础性作用和医院的补充性作用，落实基层首诊和双向转诊，最大限度发挥医保与健康管理融合后的优势。

加强对健康管理师队伍的培养。健康管理师是健康管理中的核心因素，目前社会对健康管理师的需求很大，然而，国家的高等教育并未设置专门的健康管理专业，专业人才匮乏，这要求国家必须重视且保证健康管理人才的持续供应。各大医学院校尤其是中医药类院校应积极开展健康管理专业试点，为社区和二级医院源源不断地输送专业健康管理人才。

多方筹资健康管理基金。从长远来说通过健康管理可以降低医保基金的开支，因此可以通过加大各级财政补助力度和社会筹资等多渠道筹集健康管理基金。加强健康管理基金的筹集，对于保证健康管理工作的顺利进行和可持续发展有着重要的作用。

积极推进互联网+健康管理，建立健全健康管理信息化系统。信息化、大数据的时代，可通过互联网+健康管理，不断完善现有的健康管理信息系统；通过增加居民心理健康电子问卷和身体素质电子问卷，对居民的身心健康状况进行逐步了解；进行指导，并及时更新电子健康档案，提高健康管理效率。

加强健康管理监管力度，杜绝健康管理过程中出现的形式主义和不道德行为。医保经办机构和卫生检查部门应该对健康管理服务提供者进行定期不定期的检查，畅通群众投诉渠道，也可以通过电子问卷的形式对参保者的满意度进行调查；还应制定合理的激励机制和预付制的支付制度，加大对健康管理违规行为的惩罚力度，激励健康管理机构主动控费；健康管理机构可以定期对内部工作者进行全面公平的考核，并与工资和职称评定相挂钩，激励健康工作者主动积极地落实健康管理工作。■

作者单位：广西医科大学信息与管理学院