不同导电介质用于急诊PCI并发心室颤动电除颤疗效分析

朱雪清，何芳，袁胜，车向阳，赵艳伟

不同导电介质用于急诊PCI并发心室颤动电除颤疗效分析

朱雪清1，何芳1，袁胜1，车向阳1，赵艳伟1

目的 探讨两种导电介质在急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并发心室颤动（室颤）患者中电除颤的安全性和有效性，从而提高电除颤的整体疗效。方法 选取2010年1月～2016年12月于北京协和医院心脏导管室救治的急性心肌梗死行急诊PCI术中发生室颤的患者80例，随机分为对照组和观察组,每组各40例，对照组采用浆形电极板上涂导电糊为导电介质的方法进行电除颤，观察组用生理盐水浸泡纱布直接置于除颤部位进行电除颤，比较两组患者电除颤抢救的整体疗效。结果 两组患者一次电除颤成功率比较，观察组与对照组相比无明显差异（60% vs. 50%，P＞0.05）。观察组电除颤平均用时较对照组显著缩短（0.80±0.49 min vs. 1.86±0.79 min），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组皮肤灼伤发生率显著低于对照组（5% vs. 35%，P＜0.05），皮肤灼伤范围观察组低于对照组（中心局部印记5.0% vs. 22.5%，P＜0.05）。结论 对急诊PCI并发室颤患者，应用生理盐水纱布为电除颤导电介质，可显著缩短除颤时间、减少皮肤灼伤，电除颤成功率相似，显示出较好的安全性和有效性，利于室颤的抢救。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入；心室颤动；电除颤；导电介质

近年来，经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为目前治疗ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的首选方法，但PCI术中常发生恶性心律失常，以心室颤动（室颤，VF）最为常见，是术中严重并发症之一[1,2]，临床表现为突然意识丧失、心脏搏动及呼吸停止，若不及时抢救，数分钟内即可死亡[3,4]。正确及时的消除室颤是心肺复苏（CPR）成功的关键，应争分夺秒[5,6]，其中电除颤尤为重要[4,7,8]。导电介质是临床电除颤时介于患者胸前皮肤与电极板间不可缺少的物质。应用导电糊作为电除颤导电介质，很难做到快速到位、均匀涂抹，且易导致皮肤灼伤[9]。我们对传统导电糊和以生理盐水浸润的纱布这两种导电介质进行比较，结果显示：应用以生理盐水浸润的纱布为电除颤导电介质，可显著缩短除颤时间、减少皮肤灼伤，电除颤成功率亦不低于传统导电糊，显示出较好的安全性和有效性，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 自2010年1月～2016年12月期间共1006例STEMI患者在北京协和医院心脏导管室接受急诊冠状动脉造影及介入治疗，其中PCI术中发生室颤的80例患者纳入该研究。80例患者中，年龄（62.8±12.1）岁，其中男性60例，女性20例。入选病例均经心电图、心肌酶检测及冠状动脉造影确诊。急性STEMI诊断标准为：胸痛持续30 min以上且应用硝酸甘油不能缓解，同时伴有心电图2个以上相邻导联的ST段抬高≥1 mm[10]。排除标准：①STEMI＞12 h；②胸前皮肤破损或溃疡者；③胸前有红斑、皮疹或伴皮肤毛细血管扩张者。

采用随机数字表法随机决定患者进入对照组（导电糊作为导电介质）和观察组（以生理盐水浸润的纱布作为导电介质）。对照组40例，男性29例，女性11例，平均年龄64±10.4岁；观察组40例，男性31例，女性9例，平均年龄61±9.9岁。所有患者均经过非同步电复律成功，术中无死亡病例。两组患者在年龄、冠状动脉病变等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 除颤前准备 两组患者均采用统一型号除颤仪（PHILIPS M4735A Heart XL除颤仪），导电糊及生理盐水浸润的纱布备用。患者入导管室后由介入护士检查其胸前皮肤情况，确认皮肤完整性及有无皮疹。

1.2.2 操作方法 通过动态监测患者心律、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，随时关注患者的心电图变化，一旦出现室颤（QRS波消失，振幅不等的颤动波）即刻提醒医生停止手术进行电除颤。将患者置于仰卧位，充分暴露胸部皮肤，电极板充电,采用胸前-胸前放置法，将一电极板放于患者胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一电极板放于左腋前线内第5肋间（心间部），将电极板贴紧患者胸部，胸骨桨形电极板上接触指示器显示绿色（施加桨形电极压力为10 kg）时放电，所有患者首次电除颤均予200J双向波直流电击除颤[5]。其中对照组采用传统导电糊作为导电介质，观察组采用先生理盐水浸润的大纱布（20× 30 cm，厚度：10层）作为导电介质。所有电除颤操作均由在导管室工作5年以上且除颤操作考核卓越的N3层级护士完成。

1.2.3 结局指标 记录两组患者一次电除颤的成功率，除颤次数，从心电监护示室颤开始至电除颤复律成功所需时间，皮肤灼伤范围及灼伤程度。皮肤灼伤范围[9,10]的评价标准：Ⅰ无灼伤印记，Ⅱ中心局部印记，Ⅲ周边印记，Ⅳ电极板印记。皮肤灼伤程度的严重分级：Ⅰ度灼伤（红斑型），伤及表皮，局部血管扩张充血、少量浆液渗出，局部红肿、无水泡；浅Ⅱ度灼伤（水泡型），伤及真皮浅层，血浆渗出积于表皮与真皮间，局部肿胀、水泡[9]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件包进行数据分析，所有计量数据以均数±标准差（x±s）表示。所有计量资料比较采用用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次电除颤成功率比较 观察组一次电除颤成功率略高于对照组（60% vs. 50%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.2 两组患者皮肤灼伤范围及严重程度比较 对照组出现皮肤灼伤程度较观察组严重，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组中有2例患者出现灼伤，均为Ⅰ度灼伤，对照组中14例出现灼伤，其中Ⅰ度灼伤13例，浅Ⅱ度灼伤（水泡型）1例（表2）。

2.3 两组患者电除颤的平均用时比较 观察组电除颤用时明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05（表3）。

3 讨论

电除颤是指用一定量的脉冲电流在极短时间内，经胸壁或直接经心脏使室颤终止的一种方法[11]。急性心肌梗死患者行急诊PCI术时，常伴不同类型的心律失常，尤以室颤最为凶险，也是造成心脏性猝死的最常见原因。急性心肌梗死后的室颤发生率约4%～18%[12]，本文室颤均是在急诊PCI中突然发生，患者对电转复效果好，易恢复为正常心律[13]。电除颤时机是治疗室颤的决定因素，每延迟1 min，复苏成功率下降约7%～10%[14]，在心跳骤停1 min内行电除颤，患者存活率可达90%，3 min内除颤，70%～80%恢复心跳。在1 min内行电除颤，将对患者预后起着决定性作用。既往研究显示，用生理盐水纱布为导电介质，不仅不会造成皮肤灼伤，缩短电除颤时间，且成本低廉，也不易于造成污染[15-17]。本研究表明：对于急诊PCI并发室颤患者，使用生理盐水浸润纱布为导电介质，可显著缩短准备时间、减少皮肤灼伤，电除颤成功率亦不低于传统导电糊，有较好的安全性和有效性，利于在抢救时应用，以提高PCI成功率，值得临床推广。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组结局事件比较（n，%）

表3 两组患者除颤用时比较（x±s）

本研究不足之处在于，急性心肌梗死患者PCI术中合并室颤的发生率较低，纳入病例数较少，其研究结果有待于进一步的临床试验证实。

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本文编辑：孙竹

探寻可反映CVD风险的新HDL指标任重道远

既往临床及流行病学证据表明，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与心血管疾病（CVD）风险之间存在较强的负相关关系，故人们一直在探寻以HDL-C为靶标的干预措施。但是，也有证据显示，HDL-C与CVD风险之间的关系是间接的，增加HDL-C并不一定能改善甚至反而会增加CVD风险。这提示，HDL-C可能并不一定能够反映HDL的心血管保护作用。鉴于遗传学研究显示，HDL确实影响动脉粥样硬化及CVD风险。因此，有必要探寻调节CVD风险的新HDL指标。

JACC上一项最新观察性研究发现，高胆固醇饮食可导致HDL成分及功能发生变化。研究者Padró等采用低脂及高脂饮食喂养实验猪10 d，采用超离心法将其HDL从血液中分离出来，然后采用质谱法对进行脂多糖及蛋白质分析。二维凝胶电泳分析共计发现，255种脂类和500余个蛋白斑点。进一步对55种脂质行主成分分析显示，胆固醇正常的HDL及胆固醇增高的HDL之间至少存在1.5倍的差异；对蛋白斑点的分析显示，胆固醇增高的HDL中视黄醇结合蛋白-4、载脂蛋白M、细胞维甲酸结合蛋白- 1的表达下降，该类HDL的抗氧化能力及胆固醇流出能力均降低。上述结果提示，高胆固醇血症可使HDL的脂质及蛋白发生重构，从而处于一种功能失调状态。

鉴于研究者既往采用同样的猪模型发现“高胆固醇血症会影响HDL保护心脏、避免其发生实验性心肌梗死的能力”，而猪和人的脂蛋白代谢又存在很多相似之处，该研究结果无疑为我们认识HDL的心脏保护作用提供了新视角。未来，有必要进一步研究确定新的HDL候选生物标志物，并对其加以验证和确定其与特定疾病的相关性。

（转自《国际循环》）

The efficacy and safety of two kinds of defibrillation electric conduction medium for patients with ventricular fibrillation during primary percutaneous coronary intervention

ZHU Xueqing*,HE Fang, YUAN Sheng,CHE Xiangyang, ZHAO Yanwei.
*Department of cardiology, eking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China.
Corresponding author：ZHAO Yan-wei,E-mail:zhaoyw2486@163.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of two kinds of defibrillation electric conduction medium for patients with ventricular fibrillation during primary percutaneous coronary intervention. Methods 80 patients diagnosed as acute myocardial infarction with ventricular fibrillation during primary PCI from Jan 2010 to Dec 2016 ,were randomly divided into two groups (40 patients in each group)： control group

electrical defibrillation using ultrasound couplant as conducting medium, and experimental group received electrical defibrillation using gauzes soaked in normal saline as conducting medium. The outcomes were success rate of first defibrillation, the average time of defibrillation, the incidence and severity of cutaneous burns. Results The success rate of first defibrillation had no statistical significance between 2 groups (60% vs. 50%，P＞0.05). The average time of defibrillation was shortened significantly in experimental group (0.80±0.49 min vs. 1.86±0.79 min, P＜0.05).The incidence and severity of cutaneous burns was lower significantly in experimental group (5% vs. 35%，P＜0.05). Conclusion Compared with traditional ultrasound couplant, using gauzes soaked in normal saline as conducting medium showed better efficacy and safety, which seemed more suitable for patients with ventricular fibrillation during primary PCI.

Acute myocardial infarction; Primary percutaneous coronary intervention; Ventricular fibrillation; Defibrillation; Conducting medium

R541.4

A

1674-4055(2017)08-0988-03

1100730 北京,中国医学科学院北京协和医院心脏导管室

赵艳伟,E-mail：zhaoyw2486@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.27