急诊床旁超声诊断主动脉夹层1例

陈玉珍，乔瑞峰，汪明慧

急诊床旁超声诊断主动脉夹层1例

陈玉珍1，乔瑞峰2，汪明慧3

1 病例

患者，女性，58岁，主因“上腹部不适伴乏力、一过性晕厥4 h”，于2016-5-1凌晨4时入院。患者无法清楚描述上腹不适性质，表述为一种难以忍受的状态，无恶心呕吐。半夜去卫生间时，自感头晕黑朦，不慎跌倒后出现一过性意识丧失，于当地医院行头颅CT检查示腔隙性脑梗死。测血压80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），因无法确诊未做处理，紧急转入我院，急诊查腹部彩超示胆囊炎。患者既往高血压病10余年，血压最高200/120 mmHg，自服复方降压片后血压控制欠佳。入院查体：体温36.7℃，脉搏84 次/min，呼吸22 次/min，血压105/60 mmHg，血氧饱和度90%，急性重病容，被动卧位，表情痛苦 ，间断烦躁及躁动，查体不配合。意识尚清，四肢湿冷，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。叩心界不大，心音极低钝，未闻及杂音。腹软，剑突下局限性5 cm处有压痛，肝脾不大，肝区有明显叩击痛，莫菲氏征不配合，全腹无反跳痛及肌紧张。心电图示：窦性心律，80 次/min，广泛低电压，肢导联V2-V6T波低平，ST段压低0.05 mV，T波倒置，ST-T改变。急诊化验：血常规白细胞12.5×109/L，中性粒细胞80%，心肌酶：肌酸肌酶同工酶（CK-MB）24 mmol/L（0～25 mmol/L），肌酸激酶（CK）196 mmol/L（0～196 mmol/L），肌钙蛋白I（TnI）10.8 μg/L（0～0.04 ng/ml）。入院诊断：①休克原因待查；②高血压病3级 极高危；③胆囊炎？因诊断不明确，入院后仅给予抗菌素静滴及补液治疗。患者入院后给予重症监护，出现血压下降，85～90/50～55 mmHg，给予多巴胺持续静脉泵入维持血压90/60 mmHg。行床旁心脏彩色多普勒检查：左房稍大，左房内径36 mm，余各腔室大小正常，主动脉瓣钙化，左室射血分数（LVEF）50%，左室舒张功能减低，升主动脉增宽，直径54 mm，自升主动脉根部起沿管腔内壁方向可见带状回声漂浮，将主动脉管腔分为真假两腔（图1），真腔中血流速度快，颜色鲜艳，假腔中血流速度慢，颜色暗淡，两种颜色由撕裂的内膜隔离（图2），心包腔内可见少量液性暗区，约0.8～1.2 cm，有条索状及絮状漂浮物。心脏彩超示：①主动脉夹层破裂；②心包少量积液。胸部增强CT诊断为Ⅰ型主动脉夹层。两种检查诊断结果一致，最终临床诊断：①主动脉夹层破裂 心包积液；②高血压病3级 极高危；③胆囊炎。

2 讨论

主动脉夹层（AD）是目前预后最为凶险的动脉血管性疾病，具体发病原因尚不清，普遍认为和高血压、炎症、动脉硬化、血管退行性改变、创伤等有关[1]。由于主动脉内膜破裂，血液浸入主动脉壁，使主动脉内膜和中膜分离，引发相应临床症状。急性期死亡率达70%～80%，且随时间延长死亡率上升[2]。其临床分型较多，可根据内膜破口发生部位及夹层波及范围不同分型，也可根据发病时间分为急性和慢性两种。临床最常用的分型是：DeBakey分型和Stanford分型，以后者最为常用[3]。DeBakey分型：Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，并累及降主动脉；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉；Ⅲ型夹层起源于降主动脉，并向下延展，累及腹主动脉。Stanford分型分为A、B两型，A型起源于升主动脉，可累及降主动脉，相当于DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型；B型相当于DeBakeyⅢ型。DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型，或Stanford的A型死亡率较高。本病急性期主要死亡原因为夹层破裂，一旦夹层破裂，死亡率高达96%以上，夹层破裂后可引起心包填塞、休克、呼吸衰竭等导致患者死亡[4-6]。

图1 左室长轴主动脉根部切面（箭头所指为主动脉根部撕裂的内膜）

图2 超声四腔心切面

主动脉夹层常以剧烈胸背部疼痛为首发和主要症状。本例患者则表现为晕厥和上腹部不适。分析原因可能为：患者起病重，夹层发生的同时已伴随夹层破裂，导致血压突然下降，患者当时正处于立位，脑供血不足，而发生晕厥。因血压低造成休克，使患者疼痛敏感性下降，仅表述为上腹部难以忍受的不适感，这种持续存在的不适症状，实为夹层向降主动脉撕裂产生的腹部放射痛。发病时仅患者一人在场，病史描述不清，病史资料没有特异性，而休克又掩盖了其他症状，同时因为该患者没有主动脉夹层典型的剧烈胸腹疼痛等症状，极易误诊。患者生命体征不稳定，搬动检查风险较大，给下一步确诊带来了极大困难。主动脉夹层破裂病情凶险，进展快，存活率极低，如不尽快确诊，将影响后续治疗，易发生严重后果。急诊床旁超声可在床旁进行检查，具有无创、快捷，无需搬动患者等优势，为重症患者的诊断及病情判定中起到重要作用。本例患者病情进展较快，如无床旁超声及时检查诊断，进一步治疗方案很难确定，盲目治疗易延误最佳治疗时机。

[1] Buivydaite K,Semenaite V,Brazdzionyte J,et al. Aortic dissection[J]. Medicina(Kaunas),2008,44：247-55.

[2] Pierec LC,Courtney DM. Clinical characteristics of aortic aneurysm and dissection as a acuse of sudden death in outpatients[J]. Am JEmerg Med,2008,26(9)：1042-6.

[3] 孙立忠,刘宁宁,常谦,等. 主动脉夹层的细化分型及其应用[J]. 中华外科杂志,2005,43(9),1171-6.

[4] 孙娜,刘秀娟,梁晓辉. 主动脉夹层破裂危险因素的三位CT分析[J].中国急救医学,2007,27(5)：420-2.

[5] 刘元税,宋维,欧阳艳红,等. 无痛无危险因素的主动脉夹层破裂出血误诊报告[J]. 临床误诊误治,2016,29(8)：10-2.

[6] 褚黎,张军,李燕娜,等. 妊娠合并主动脉夹层或合并主动脉瘤的临床分析[J]. 中国医药,2017,12(7)：1053-7.

本文编辑：孙竹

R543.1

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1674-4055(2017)08-1004-02

1100094 北京,中国人民解放军第261医院特诊科;2102300 北京,陆军总医院卫生干部训练中心;3100055 北京,原北京军区联勤部第6离退休干部休养所门诊部

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.38