非ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗最佳时机选择与预后分析

白中乐，陶海龙，邢军辉，李凌

非ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗最佳时机选择与预后分析

白中乐1，陶海龙1，邢军辉1，李凌1

目的 探究非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者介入治疗最佳时机。方法 选取2012年4月～2016年4月于郑州大学第一附属医院收治的NSTEMI患者258例，均采取经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗。根据介入时机不同分为早期PCI组（发病24 h内）136例和非早期PCI组（发病24 h后）122例。比较两组基线资料、再发心脏事件情况、TIMI分级、左室功能及心功能Killip分级情况。结果 两组基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。出现再发心脏事件的患者中，早期PCI组血糖控制稳定的比例较低，血压控制稳定的比例较高。两组PCI术后TIMI血流分级差异有统计学意义（P＜0.05），早期PCI组血流分级较高。PCI术后6个月，早期PCI组左室舒张末径（LVDd）小于非早期PCI组，左室射血分数（LVEF）高于非早期PCI组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PCI术后早期PCI组心功能Killip分级优于非早期PCI组（P＜0.05）。结论 对于NSTEMI患者，早期PCI有利于恢复左室功能，但应根据患者血压及血糖控制情况具体选择手术时机。

非ST段抬高型心肌梗死；介入治疗；介入时机

近年来非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在我国发病率不断增高，成为人群致死、致残的重要原因之一。临床上对于NSTEMI患者的治疗已由传统手术转为经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗[1,2]。有学者认为，对于NSTEMI患者行PCI治疗有助于改善症状，降低致死率及致残率，但对于NSTEMI患者的PCI治疗时机仍有较大争议[3,4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年4月～2016年4月于郑州大学第一附属医院接受PCI的258例NSTEMI患者的临床资料，根据入院后接受PCI治疗的时间分为早期PCI组（发病24 h内）136例和非早期PCI组（发病24 h后）122例。其中男性153例，女性105例；年龄52～68岁，平均年龄（58.27± 3.62）岁；合并高血压123例，合并糖尿病135例。纳入标准[5]：①胸痛症状持久（＞20 min）；②ST段下移≥1 mm或T波双支对称、深倒置或任何动态性的ST段改变；③24 h内发病患者；④心肌酶谱或肌钙蛋白明显升高。排除标准[6]：①心电图显示ST段抬高；②合并严重器官衰竭或出血性疾病，不宜行血管重建治疗患者；③血流动力学不稳定者；④有心脏介入治疗史。

1.2 治疗方法[7]所有患者入院后立即顿服拜阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷片300 mg；而后常规拜阿司匹林100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75mg/d及低分子肝素5000 iu/（ml·12 h）；应用硝酸酯类药物、他汀类药物、ACEI或ARB类药物及胃粘膜保护剂等。住院期间，对患者行冠状动脉造影及支架植入术，对出院者随访6个月。

1.3 观察指标[8]①基线资料：体质指数（BMI）、血糖、血压、血脂、心功能和TIMI血流控制稳定的例数及比例；②两组再发心脏事件情况，如：再发心梗、再发心绞痛、心源性休克和心衰等；③术后TIMI血流分级、左室功能及心功能Killip分级情况，左室功能包括左室舒张末径（LVDd）及左室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学处理 结果采用SPSS 18.0统计学软件进行处理并进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组BMI、血压、血糖、血脂、心功能和TIMI血流控制稳定的比例差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组再发心脏事件情况比较 早期PCI组再发心脏事件发生率为34.6%（47/136），非早期PCI组为32.0%（39/122），差异无统计学意义（P＞0.05）。出现再发心脏事件的患者中，早期PCI组血糖控制稳定的比例低于非早期PCI组，血压控制稳定的比例高于非早期PCI组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2～3）。

2.3 两组冠状动脉造影结果及术后TIMI血流分级比较 两组冠状动脉造影示病变分布差异无统计学意义（P＞0.05），术后TIMI血流分级差异有统计学意义（P＜0.05），早期PCI组血流分级较高，表4。

2.4 两组PCI术前后左室功能指标比较 两组术前及术后1个月时LVDd和LVEF差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6个月早期PCI组LVDd小于非早期PCI组，LVEF高于非早期PCI组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.5 两组术后心功能Killip分级比较 术后1月及3月时早期PCI组心功能Killip分级均优于非早期PCI组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。

3 讨论

3.1 NSTEMI的治疗现状 由于原有轻度或中度狭窄病变的冠状动脉斑块破裂导致血管闭塞是常见的心肌梗死发病原因，而斑块破裂导致冠状动脉血管完全性闭塞时在心电图上多表现为ST段抬高。当斑块不完全闭塞管腔时，易产生非ST段抬高的心梗[9]。非ST段抬高型心肌梗死临床上表现为胸痛（持续时间一般超过20 min）及血清心肌坏死标记物浓度的升高，在临床诊治中PCI具有极其重要的意义，其中PCI手术实施的时机对临床治疗效果具有一定的影响，尤其是不同合并症患者。

3.2 NSTEMI的常见合并症 ①高血压是冠心病的独立危险因素之一，血压长期处于较高状态，易导致左心室肥厚及心肌纤维化，影响冠状动脉血流，导致内皮功能障碍；同时机械压力及血管活性物质的共同作用会损害冠状动脉内膜，血管壁增生肥厚，脂质沉积，最终导致粥样斑块的形成[10]。Nawid等[11]研究认为，合并有高血压的NSTEMI患者心肌梗死部位一般发生在前壁，多为前降支，一旦发生血管闭塞，对心肌损害较大，范围较广 。本次研究显示，出现再发心脏事件的患者中，早期PCI组血压控制稳定的比例高于非早期PCI组，说明早期介入有助于缓解高血压对于冠状动脉的压迫，越早实施介入治疗就能越有效地保护存活的心肌，有助于改善患者的预后。②糖尿病同样是冠心病的独立危险因素之一，血糖浓度的升高一方面会增加氧自由基，减少一氧化氮致血管收缩，另一方面降低纤溶活性，纤溶蛋白原被激活，形成纤溶蛋白凝块，在血小板的参与下，增加血栓形成的危险性。有学者指出，血糖水平是血小板依赖性血栓形成的独立危险因素，冠心病发病率随血糖水平增加而增加[12,13]。本研究显示，出现再发心脏事件的患者中，早期PCI组血糖控制稳定的比例低于非早期PCI组，这与择期PCI患者血糖浓度明显降低有关，因此对于合并糖尿病的患者应在维持好血糖浓度及血流动力学的情况下再行介入治疗。

表2 两组术后再发心脏事件情况比较（n，%）

表3 两组术后再发心脏事件患者血糖及血压控制率比较（n，%）

表4 两组冠状动脉造影结果及术后TIMI血流分级比较（n，%）

表5 两组PCI前后左室功能指标比较（x±s）

表6 两组术后心功能Killip分级比较（n，%）

针对早期及非早期PCI对TIMI血流分级、左室功能及心功能Killip分级情况行相关研究后表明，两组患者冠脉造影显示的相关梗死血管无明显差异，早期行PCI术后患者TIMI血流分级明显好于择期患者，证实早期PCI有助于改善侧支循环，增强血供；在随访6个月后，实施早期PCI的患者左心室功能改善效果要优于择期PCI，可更好的改善预后，提高生活质量。这可能与早期PCI介入治疗及时改善心肌供血有关，越早行介入治疗，尚且存活的但无收缩功能的心肌细胞就得到越多的再灌注，改善濒死心肌血流，有助于患者预后。心肌血供恢复越早，越可减少炎症因子对心肌的刺激，延缓患者左室重构。研究还发现，早期及择期PCI对患者心功能恢复也有一定影响，早期PCI后缺血心肌得到有效再灌注，损伤组织呈可逆性修复，心功能恢复良好，随时间延长，心肌损伤加重，心功能恢复难度加大。

综上所述，与择期PCI相比较，早期PCI更有助于恢复NSTEMI患者的左室功能，改善TIMI及心功能Killip分级，对于合并高血压的NSTEMI患者应实施早期PCI治疗，而合并糖尿病的NSTEMI患者应实施择期PCI治疗，有助于降低血糖水平及术后不良反应发生率。

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本文编辑：李晶，田国祥

Optimal timing and prognosis of interventional therapy for patients with non - ST - elevation myocardial infarction

Bai Zhongle*, Tao Hailong, Xing Junhui, Li Ling.
*Cardiovascular medicine, First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China.
Corresponding author: Bai Zhongle, E-mail:bailele70@163.com

Objective To investigate optimal timing of interventional therapy for patients with non - ST -elevation myocardial infarction (NSTEMI). Methods 258 patients with NSTEMI treated from Apr.2012 to Apr.2014 were selected and

percutaneous coronary intervention (PCI). They were divided into early PCI group (within 24 hours of onset, 136 patients) and non-early PCI group (after 24 hours of onset, 122 patients). Clinical data were compared between two groups. Results There was no significant difference in baseline data between two groups (P＞0.05). In patients with recurrent cardiac events, the proportion of stable blood glucose control in the early PCI group was lower and the proportion of blood pressure control was higher than that in non-early PCI group (P＜0.05). The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade and Killip level in early PCI group were higher than those in non-early PCI group (P＜0.05). At six months after PCI, the left ventricular end diastolic dimension (LVDd) in early PCI group was lower than that in non-early PCI group, and the left ventricular ejection fraction (LVEF) in early PCI group was higher than that in non-early PCI group (P＜0.05). Conclusion As for NSTEMI patients, early PCI is beneficial to the recovery of left ventricular function, but the timing of surgery should be selected according to the patients’ blood pressure and glycemic control.

Non-ST-segment elevation myocardial infarction; Interventional therapy; Interventional time

R541.4

A

1674-4055(2017)08-0957-03

1450052 郑州,郑州大学第一附属医院心血管内科

白中乐,E-mail：bailele70@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.17