基础医疗保障骗保行为视角下的中美比较分析

文 黄 冠（厦门大学嘉庚学院，福建漳州 363105）

基础医疗保障骗保行为视角下的中美比较分析

文 黄 冠（厦门大学嘉庚学院，福建漳州 363105）

近年来，针对基础医疗保障骗保行为的报道时常见于公共媒体，并引起了学术界的重视。但对于基础医疗保障骗保行为的研究分析却多落入片面或留于表层。文章通过基于实证的比较分析方法，从理论上明确现代基础医疗保障定位，对基础医疗保障骗保行为人的动因及制度缺陷做出分析，并在此基础上结合“三明医改”的具体实践，展现其在抑制医疗骗保行为方面的制度贡献，最后结合美国在这方面的经验对未来的相关工作提出了简要建议。

医疗骗保 中美比较 三明医改

近年来，针对基础医疗保障骗保行为的报道时常见于公共媒体，并引起了学术界的重视。但对于基础医疗保障骗保行为的研究分析明显滞后。这种研究现状的出现一方面是因难于获得基础医疗保障骗保的综合统计数据，降低了运用实证研究方法和量化工具进行分析的可能性；另一方面则是由于对现代基础医疗保障定位和基础医疗保障骗保的行为人动因认知不清造成的。本研究试图通过基于实证的比较分析方法，从理论上明确现代基础医疗保障定位，并对基础医疗保障骗保行为人的动因及制度缺陷做出分析，并在此基础上结合“三明医改”的具体实践，展现其在抑制医疗骗保行为方面的制度贡献。

作为涵盖本研究的研究对象的大类，骗保行为其国际定义是指蓄意通过保险程序获得不当收益的行为。［1］具体到医疗保险中，医疗骗保行为是指个人或团体蓄意以欺诈、隐瞒或不当提供信息等方式获取医疗保险补偿的行为。［2］基础医疗保障中的骗保行为，主要包括健康保险欺诈、药品欺诈和医疗欺诈等形式。同其他领域的骗保行为一样，基础医疗保障的骗保行为实施人既可以是保险受益方也可以是保险或医疗服务供给方，而且通常这类骗保行为都是多方勾结实施的，且主要针对的是各国基础医疗保险中统筹基金的部分，而其造成的最恶劣影响也是对基础医疗保险体系运营稳定性的破坏，并最终造成全社会公共医疗资源的耗损和公共医疗保障水平的下降。

国际学术界在二战后围绕这一问题展开过研究，除了指出在宏观层面发现医疗保险总支出与GDP、老龄人口比重、医疗机构登记数和执业医师数以及财政赤字几个变量间存在协整关系［3］，由于其采用了包含“过度医疗”在内的相对宽泛定义，将医疗骗保行为囊括在“医疗保险不当使用”中进行了理论性的探讨，认为医疗保险市场中的参保患者所支付保险价格远低于医疗服务提供者得到的回报，这种形式上的不一致导致了各自错误的激励，因此应该从需求方与供给方两方面来对医疗保险费用进行控制，从而使医保支出处于合理的水平。［4］更有学者对由于信息不对称而引发的医疗保险各方处于利益最大化追求，而造成的医疗保险资金的不当使用问题进行了探究［5］，并通过案例研究指出在实际操作中，医疗供给方出于控费需要，而选择性收取病人，推诿重症患者［6］。在规避医疗保险骗保方面，已有研究认为个人账户和自付额结合的模式可以有效降低被保险人由道德风险引发的过度医疗需求。［7］

近几年，随着国内社会医疗保险市场蓬勃发展，医疗保险中的骗保问题也开始浮现，很多专家学者都把注意力集中到了这一领域，从不同角度进行了深入探索和研究，取得了一系列研究成果。除认为中国医疗保险骗保的深层原因同样是信息不对称外［8］，博弈论也被应用到最新的医疗保险骗保研究之中，主张医疗保险的使用是一种具有特殊性的博弈，单纯靠检查和处罚手段并不能有效解决医疗骗保问题［9］，同时也有从管理学视角出发的研究得出了和国际学界研究类似的结论，在分析了医保骗保成因后，认为骗保是种公共管理中的典型道德风险［10］。事实上，虽然国内学界对医疗骗保这一研究对象进行了与国际学界类似的探究，但更多还是集中于通过总结我国医保制度发展历程，来探讨改革中出现的各种问题和矛盾，指出由于基础医疗服务理论的脆弱性，补偿机制的扭曲以及医、保、患三方行为的冲突，多年医疗保险制度改革进展缓慢，才在制度层面给了骗保行为存在空间。［11］总体来说国内学界目前针对基础医疗保险骗保的研究还主要停留在案例分析、综述性介绍和政策比较及改进建议的层面［12］，对于基础医保骗保的发生机制的理论性探析还较少。

综上所述，医疗保险骗保作为一个研究主题目前在国内外学界的视野中均处于相对边缘的位置，虽然存在对其进行解析的一般性理论，但是主流学界仍将其作医疗保险不当使用的极端情况来对待。近年来，随着各国情况的变化和研究的不断细化深入，越来越多的学者开始对这一问题展开研究，尤其是对能够深刻影响社会整体福利水平的基础医疗保险骗保的研究不断涌现，国内学界对于这一问题研究较多的依旧是作为基础医保管理主体的行政机构，但学术界对于这一问题的关注还在持续上升之中。针对目前我国基础医保改革已经展开，学界现有的基础医保骗保研究不足以满足其发展改革需要的现状，本研究立足中美比较，通过分析中美两国基础医疗骗保行为各方动因的一致性和差异性，将三明医改对于杜绝和避免基础医保骗保行为的制度意义做了论述，弥补了现有研究在这方面的缺憾。

一、中美基础医疗保障骗保行为特征及惩戒制度比较分析

依据FBI近年来的统计数据，美国每年医疗保障骗保行为要消耗掉纳税人至少8百亿美金。相较美国，虽然我国针对基础医疗保障骗保行为涉及金额的统计缺少公开的宏观数据，仅从陆续爆出的各地区情况，其严重程度也可见一斑。具体到中美两国主要存在的基础医疗保障骗保行为方面，通过表1，我们可以发现，美国主要的基础医疗保障骗保行为多为医疗服务供给方行为，而中国则存在着严重的医疗服务供给方和受益方互相勾结，以及医疗服务受益方单方面的骗保行为。

在对基础医疗保障骗保行为的惩戒制度方面，美国国会于1996年通过了《健康保险流通与责任法案》，将基础医疗保障骗保行为上升为“联邦犯罪行为”，最高可处入狱十年，并将追究其相关的金融罪行。中国方面，目前并未颁布针对基础医疗保障骗保行为的专项法律，对于骗保行为的惩戒多引用《保险法》相关规定，对于个人基础医疗保障骗保行为，以北京市为例，依据北京市人力社保局发布《参保人员违反基础医疗保险规定处理办法》的相关规定，除处以骗保金额1-3倍罚款外，其社保卡停用3年，就医费用由个人全额现金支付，一年限报一次。

从中美两国对基础医疗保障骗保行为的认定和惩戒制度设计来看，美国方面更加重视从医疗服务供给方面遏制和打击基础医疗保障骗保行为，而中国方面则缺乏从供给方面对基础医疗保障骗保行为进行有力打击的制度设计。此外，中国方面更加重视对医疗保障受益人的个人基础医疗保障骗保行为的惩戒，试图杜绝需求侧的基础医疗保障骗保行为。中美两国在制度设计上存在侧重点的差异，是和两国面对的基础医疗骗保行为特征以及其国内的政治制度特征存在显著相关性。美国显然更关注会造成较大社会损失和影响的机构型骗保，而我国在抑制基础医疗骗保行为的监管制度设计之初，各级医疗机构属于事业单位的情况居多，针对它们的既有监督管理机制已经相对完善，反而是对作为医疗服务消费者的基础医疗保险受益人的监管措施薄弱。此外，在制度设计中也需要考虑中美两国基础医疗保障骗保行为人的动因差异。

表1 中美日主要医疗骗保行为对照

二、基础医疗保障骗保行为动因分析

随着现代医疗制度的发展和医疗费用的攀升，现代基础医疗保障所提供的保险额度，早已无法担当传统意义上的“救命钱”角色。基础医疗保障定位在现代政治经济和社会环境中的作用和定位业已发生了根本性地变化。基础医疗保障的主要作用，在政治上是保障公民在基础水平上兑现其健康权的需要；在经济上扮演着为经济体系运转提供健康劳动力，并保障其稳定供给的职能；在社会层面上则发挥着号召民众在日常生活中，对健康问题“防微杜渐”的导向性功能。总的来说，对现代基础医疗保障的理性运用方式应该是：规律性的进行各项医保覆盖的健康检查，进而实现对各项疾病的及早防范和早期治疗，使个人和社会的医疗支出整体都处于相对较低水平。由此可见，基础医疗保障骗保行为实际上是一种对基础医疗保障“非理性”的使用行为。其动因具体分析如下：

第一，基础医疗保障受益人骗保行为动因。根据明尼苏达大学医疗保险教授Roger Feldman的说法，多数基础医疗保障受益人在正常状态下都倾向于排斥骗保行为，但是当其自身需要就医时，又会有最大化获得医疗服务的倾向，此时与医护人员合谋的“骗保行为”就成为其可以接受的选项。［12］这种情况甚至出现在一些医疗项目管理者身上，他们也倾向于认为某些“骗保行为”是为了获得医疗服务的最大化。具体到中国，由于对医保制度认识不清，很多受保人并未清楚意识到其行为的合法性，如将医保卡借给亲友使用就是违法的“骗保行为”。更有甚者，由于不了解基础医疗保障的正确使用方法，而为了获取短期利益，通过骗保行为来实现对医疗保障金的“套现”。

第二，基础医疗保障供给方骗保行为动因。基础医疗保障的供给方具体可以分为医疗服务的提供者和保险服务的提供者两部分。其中，由于我国基础医疗保障的公共属性，及由国家运营的制度设计，很大程度上杜绝了作为政府部门的保险服务供给者的骗保行为的可能，故此，在本部分我们只讨论医疗服务供给者的基础医疗保障服务骗保行为动因。

医疗服务提供者进行基础医疗保障骗保的主要理由之一就是：他们认为如“过度医疗”等骗保行为是为病患提供最大化医疗服务的必须。此外，马里兰大学法学院教授David Hyman认为，作为美国基础医疗保障骗保行为的主体，医护人员的“对病人尽责”理念也是其倾向于触发某些骗保行为的主因之一。出于“对病人尽责”这一理念，甚至有很多医护人员会倾向于“篡改医疗记录”。［13］除上述理由外，医疗服务供给者的骗保行为更多的是出于获取经济收益的需要，通过利用医患双方信息的不对称和固有的基础医疗保障审核缺陷，来攫取不正当利润。［14］

三、“三明医改”在抑制骗保方面的制度贡献

通过上面对基础医疗骗保行为的动因和现行制度缺陷的分析，我们可以发现在动因方面，一方面是受益人对基础医保认知存在误区；另一方面是医疗供给方在为病患服务时的“求全责备”心态和不当获益冲动。具体到中国案例，从根本上说，这两种动因最终能够转化为基础医疗骗保行为是由于在之前的制度设计上，并未能解决基础医疗保险各方之间的信息不对称问题。具体来讲，正是由于作为基础医疗保险服务提供方的政府管理部门在面对保险受益人时，并不能对其就医全过程进行有效监控，同时政府管理部门在面对医疗服务提供方时不仅不能直接监控其提供医疗服务的全过程，由于医疗服务的高度专业化属性，更是使得监管部门难以进行行之有效的监控，既无法禁止医疗供给方的不正当牟利行为，也无法杜绝其牟利冲动。［15］

正是为了应对这种情况，起源于福建省的“三明医改”，通过制度设计力图扭转前述骗保动因，修正基础医保制度在具体实施中存在的程序性漏洞。具体来说，“三明医改”从一开始就是以针对基础医疗保障的骗保行为进行规制展开的［16］，在制度设计上直接着眼于供给侧，首先割裂了医疗供给方绩效和其个人获利之间的直接联系。［17］通过给各级医疗工作人员设立“目标工资”，使得评价其工作成绩的绩效和最高额度固定的绩效挂钩［18］，直接从源头打消了医疗工作人员的不当牟利可能；其次通过管住医疗供给方，来加强对基础医疗保险受益方的监管，依靠医疗供给方提供的对受益方的正确的医疗记录，可以对基础医疗保险受益人的医疗行为进行有效监督。［19］通过这种方式，“三明医改”着眼供给侧，为从供给和需求两方面，从制度上防范和杜绝基础医疗保险骗保行为做出了努力和有益尝试，虽然其中也出现了如何调动和激励因被限制了最高收入而失去不当牟利机会的医护人员工作积极性和保证医疗服务水平不下降等问题，但是长期来看这是对我国基础医疗保险平稳可持续运行以此极为有利的制度创新探索。

四、结论及建议

通过本研究的分析，可以发现，在基础医疗保障服务骗保行为方面，中美之间存在着共同点，但是在对基础医疗保障服务骗保行为的认定和惩戒的制度设计和侧重方面，中美之间却表现出了极大的不同。美国更倾向于对供给侧基础医疗保障服务骗保行为的惩戒和追缴，而中国则努力杜绝需求侧基础医疗保障服务骗保行为的发生，对供给侧基础医疗保障服务骗保行为缺乏专门的惩戒和追缴法律。伴随着目前已经在逐步铺开的“三明医改”范式推广，在力图杜绝基础医疗骗保行为的同时，也应考虑到一旦发生供给侧基础医疗保障服务骗保行为，其可能涉及的巨大资金规模和严重危害性，在基础医疗保险制度创新的同时，也应加强针对基础医疗骗保行为的法制建设。具体建议如下：

一是秉承“依法治国”理念，加强法制建设，在提高基础医疗保障管理的法制化程度的同时，对于基础医疗保障各方的骗保行为依法予以严厉打击。为此需要有针对性的出台针对基础医疗保障骗保行为危害性的分级和评估标准，在此基础上形成标准化的法制化惩戒制度，从而对基础医疗保障骗保行为展开有法可依、依法打击的管制工作；

二是在制度设计上进一步深化“三明医改”的设计理念，彻底切断医院和医生销售药品和医疗器材数量同其收入的联系，使医院和医生回归服务提供者角色。唯有使由医院和医生引导的药品和医疗器材使用和消费产生的受益同医生和医院的收入彻底隔绝，才能从根本上杜绝医院和医生因牟利冲动而导致的过度医疗乃至骗保行为的发生。目前 “三明医改”中针对医护群体的目标工资制可逐步发展成针对医院的目标经费制度，从而可以在源头上杜绝医院和医生的牟利冲动；

三是进一步明确基础医疗保险的覆盖范围、领域和费用标准，从制度上避免基础医疗保险被滥用、盗用和骗取。研究表明，对于医疗保险覆盖范围和领域越明晰的制度设计，越能够有效的避免骗保行为的出现［20］，在明确基础医疗覆盖范围和领域的基础上，对药品和医疗器材的采购和使用也作出相应的明确规范，能够从制度上有效避免基础医疗骗保的发生；

四是依托“信息化”，通过“大数据”管理和分析来加强基础医疗保障管理，杜绝骗保行为。提高基本医疗保障各个环节和流程的信息化程度，在做好信息汇总和收集的同时，对其进行分析，发掘其中存在的异常情况。在通过“大数据”手段解析基本医疗保障演化和运营机制的同时，锁定那些背离了一般状态的异常情况，从而精准定位骗保行为的发生环节，对此作出针对性处理；

五是加强对公众的基础医疗保障的正确使用方法的普及和宣传工作，降低公众的骗保冲动。唯有让公众真正意识到基础医疗保障的正确使用方式是“防微杜渐”，才能从根本上扭转其因误以为基础医疗保障中的资金是闲置资金而引发的道德风险。也唯有让公众意识到基础医疗保障是切身利益直接相关的保障制度，才能调动其监督和检举骗保行为的积极性，从而将其从骗保行为的潜在实施者转变为监督者和制度运营的维系者。

在未来的进一步改革中，除了继续推广和完善“三明医改”的经验，还可适度借鉴美国推行的“独立医疗审核”制度，通过这种方式对于医疗行为进行权威的独立第三方评估，在保证对基础医疗保障服务骗保行为准确界定的基础上，制定专项法律打击基础医疗保障服务骗保行为，追缴被骗取的医保资金。

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责任编辑：唐 琼

D57 文献标志码：A

1008-6323（2017）04-0086-05

黄冠，厦门大学嘉庚学院副教授。

2017-06-20

福建省哲学社科规划项目（项目编号：FJ2016C173）。