介入栓塞术治疗输卵管积水的效果

洪 鑫 丁文彬 袁瑞凡 丁家怡 张 勤 谭小芳

介入栓塞术治疗输卵管积水的效果

洪 鑫1丁文彬1袁瑞凡1丁家怡2张 勤3谭小芳2

输卵管疾病；水肿；栓塞，治疗性；放射学，介入性

输卵管积水在临床中是诱发不孕症较为常见的原因，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）是治疗的首选方法，但由于输卵管积水的不良影响，多项研究显示积水会降低IVF-ET的临床妊娠率，增加自然流产率及异位妊娠的发生率[1]。因此，在IVF-ET术前预处理输卵管积水有重要意义。传统的处理输卵管积水的方法主要有超声引导下输卵管积水抽吸术、输卵管近端结扎术、输卵管伞端造口术、输卵管切除术等[2]。近年来，随着介入放射学的发展，本研究组将介入栓塞应用于IVF-ET前处理输卵管积水，取得了较好的疗效。本研究拟探讨介入栓塞术处理输卵管积水的有效性与相关并发症，以更好地指导临床。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月－2015年1月在南通市妇幼保健院生殖医学中心就诊、因输卵管积水在IVF-ET术前接受输卵管介入栓塞术的35例患者，年龄24～36岁，中位年龄30岁；原发性不孕8例，继发性不孕27例；不孕年限2～10年；单侧输卵管积水16例，双侧输卵管积水19例，共有积水输卵管54条，35例患者均经B超和子宫输卵管造影诊断为输卵管积水。纳入标准：①除输卵管疾病外无其他因素所致的不孕；②月经周期规律；③基础内分泌值正常，无妇科内分泌疾病，如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、垂体下丘脑病变等；④无卵巢、子宫肌瘤手术史。

1.2 方法 所有患者介入栓塞术在门诊完成，月经周期结束后患者行白带常规和支原体、衣原体检查，结果正常者则在排卵前安排介入栓塞术，在术前肌注间苯三酚或山莨菪碱（654-2）可有效预防输卵管痉挛，患者取截石位，常规消毒铺巾后，透视引导下将7F外套管插至有积水侧的宫角输卵管开口处，再以导丝（0.018英寸）引导，将3F微导管经外套管超选择至输卵管峡部，选择合适规格的弹簧圈，以导丝硬头推动释放，通过与3F导管配合释放于输卵管间质部和峡部，对侧输卵管使用同样的方法栓塞。最后行子宫输卵管造影评估栓塞效果。术后1个月复查子宫输卵管造影再次评估栓塞效果，无效者视情况可行补救性栓塞，有效者术后2个月进入IVF-ET流程。

1.3 介入栓塞术疗效评价标准 ①有效：微弹簧圈位于输卵管内，其远端无造影剂进入，近端距离输卵管开口10～30 mm，其中最佳效果为近端距离输卵管开口＜10 mm；②无效：微弹簧圈移位到宫腔或者输卵管远端，微弹簧圈远端有造影剂进入[3]。

1.4 IVF-ET方案 控制性超排卵采用常规促性腺激素释放激素激动剂的长方案，取卵后按常规方法进行体外受精和观察，体外培养的第3天进行移植，移植后2周行β-HCG检测，第4周行B超检查，发现孕囊及胎心搏动诊断为临床妊娠，妊娠后随访至分娩。

2 结果

35例输卵管积水患者共有积水输卵管54条，手术均一次成功，术后1个月复查子宫输卵管造影，结果显示有效53条（98.1%），其中1条弹簧圈移位至壶腹部，行补救性栓塞后成功，总有效率为100.0%；最佳效果45条（83.3%），共有9条输卵管使用2枚弹簧圈，其余均使用1枚弹簧圈，平均使用1.17枚。见图1、2。介入手术均在门诊、无麻醉状态下完成，大部分患者均有下腹部轻度疼痛和少量阴道出血，有6例腹痛较剧烈，但未经特殊处理自行缓解，无严重并发症如子宫输卵管穿孔、大出血、感染等发生。按照临床妊娠率的诊断标准，临床妊娠率为37.1%（13/35），无异位妊娠发生。

3 讨论

3.2 介入栓塞治疗输卵管积水的原理和技术要点 输卵管介入栓塞术使用弹簧圈栓塞输卵管，机制为：①机械性完全栓塞输卵管管腔，微弹簧圈直径0.457 mm，长度20～40 mm，卷曲直径3～4 mm。弹簧圈周围的绒毛可增加与管壁的相容性，弹簧圈释放后卷曲，嵌顿于输卵管间质部和峡部。②较轻程度机械性坏死的组织能够释放碱性磷酸酶，此种酶能够诱导纤维血管组织增生及辅助性淋巴细胞聚集，导致粘连，加固输卵管的阻塞[10]。介入栓塞使用弹簧圈栓塞输卵管，阻断了积水与宫腔的通道，杜绝了积水发生反流对胚胎的不良影响，改善输卵管积水患者的IVF-ET妊娠结局。由于是机械性栓塞，不会损伤输卵管系膜内的血管网，对卵巢功能无影响。另外，栓塞输卵管还可以防止异位妊娠的发生，其手术成功的关键在于：①在0.018英寸导丝的导引下将3F微导管插至输卵管峡部，使之有释放弹簧圈的空间。②释放后的弹簧圈尽量位于输卵管较狭窄的近端且不发生移位。因解剖因素可能会导致手术失败的因素有：①输卵管近端狭窄粘连严重或开口狭窄，微导管通过困难。②输卵管近端扭曲，成锐角，微导管不能通过，无释放弹簧圈的空间。因此，术前应仔细阅读子宫输卵管造影片，做好手术评估，本组病例无此类情况，可能与样本量小有关，若有此类情况，可应用腹腔镜输卵管切除术等其他方法作为补充。

3.3 输卵管介入栓塞术的疗效 本研究采用介入输卵管栓塞术治疗输卵管积水，栓塞后复查有效率为100.0%，平均使用了弹簧圈1.17枚，临床妊娠率为37.1%（13/35），无异位妊娠发生。王靖辉等[11]报道了行介入栓塞术的80例输卵管积水患者，其临床妊娠率为43.8%，无异位妊娠发生，与本研究结果相符。钱朝霞等[12]报道了154例输卵管积水患者行介入栓塞术，临床妊娠率为31.17%，异位妊娠率为0.65%，80例未处理积水的对照组临床妊娠率为16.67%，异位妊娠率为9.52%，显示输卵管栓塞术可明显提高妊娠率，降低异位妊娠率。介入栓塞术未能完全杜绝异位妊娠的发生，可能与弹簧圈和子宫角之间残留一段输卵管有关。因此，栓塞时释放弹簧圈应尽量使其近端位于宫角部。本组病例复查时有8条输卵管的微弹簧圈向远端移位超过10 mm，其中1例对比剂能到达输卵管远端导致手术无效，而上述病例栓塞时弹簧圈近端均位于宫角部，导致弹簧圈移位的可能原因有：①输卵管间质部和峡部走行平直无成角，无狭窄、粘连的病例，术后初期微弹簧圈与输卵管壁粘连牢固前，在患者咳嗽、便秘等腹压增加的情况下易向远端移位。②输卵管各段管径不一致，弹簧圈远端长度长，且远端空间较大，因其为塔形圈，可能会因为自身张力而卷曲牵拉弹簧圈至远端。③输卵管残存微弱的蠕动功能。因此，术中应尽量将弹簧圈近端栓塞于输卵管开口近宫角部，术后做好宣教工作，从而减少弹簧圈移位的几率，术后1个月复查，如弹簧圈距宫角较远，可在其后方补置1枚弹簧圈。

争当全国生态文明建设排头兵，云南发布《云南省生态保护红线划定方案》，在全国率先发布省级生物物种名录（2016版）、红色名录（2017版）和省级生态系统名录（2018版），国内首个生物多样性保护立法——《云南省生物多样性保护条例》将于明年正式施行。全省河湖库渠实现省、州、县、乡、村五级河（湖）长制全覆盖，实行县域生态环境质量监测评价与考核。

图1 女，28岁，双侧输卵管积水。术前子宫输卵管造影显示双侧输卵管积水（A）；术中栓塞后复查造影弹簧圈位于双侧输卵管间质部，弹簧圈近端位于宫角部（B）；术后1个月复查弹簧圈栓塞良好，弹簧圈近端距离宫角约2 mm，远端无造影剂进入，为最佳效果（C）

图2 女，24岁，双侧输卵管积水、鞍形子宫。术中栓塞后复查造影弹簧圈位于双侧输卵管间质部，弹簧圈近端位于宫角部（A）；术后1个月复查造影两侧输卵管内弹簧圈均向远端移位，右侧弹簧圈近端距离宫角约8 mm，远端无造影剂进入，为最佳效果；左侧弹簧圈近端距离宫角约15 mm，远端有造影剂进入（箭），无效（B）；左侧进行补救性栓塞，在原弹簧圈近端再植入1枚微弹簧圈（箭，C）；复查造影示左侧输卵管内弹簧圈栓塞良好，近端位于宫角，为最佳效果（D）

3.1 输卵管积水的不良影响和不同处理方法的优缺点 自1978年第1例IVF-ET成功以后，该技术成为不孕症的重要治疗方法。但是，输卵管积水患者行IVF-ET的妊娠结局却并不理想。相关报道显示，由于输卵管积水的不良影响，IVF-ET的临床妊娠率降低了50%，自然流产率增加了2倍[4]，可能与机械性冲刷作用、胚胎、配子的毒性作用、降低了子宫内膜的容受性等有关[5-7]。因此，在IVF前对输卵管积水进行预处理有重要意义，输卵管积水抽吸术和单纯输卵管造口术积水短期易复发，而且异位妊娠发生率较高[8]。输卵管切除术是较为成熟的方法，可以显著改善积水患者的妊娠结局，但其不可避免地会损伤输卵管-卵巢系膜内动脉弓，影响卵巢的血供，造成卵巢储备功能及超促排卵反应性下降[9]。尽管输卵管结扎术对卵巢供血动脉影响小，但仍易损伤手术区域的血管及神经。随着介入放射学的发展，介入栓塞开始应用于IVF-ET前处理输卵管积水，其简便、经济且安全，不会影响卵巢的功能，可明显提高临床妊娠率，降低异位妊娠的发生率[10]。

所谓“经权之辨”，便是常与变的关系。柳宗元在《断刑论》中便给出了经与权关系的最好解释：“果以为仁必知经，智必知权，是又未尽于经权之道也。何也？经也者，常也；权也者，达经者也。皆仁智之事也。离之，滋惑矣。经非权则泥，权非经则悖。”知仁首先必知经，明智必然知权。经是原则性的，适用于常态，指导一般实践；而权具有灵活性，指导的是变化的情境。将经作为基本原则进行必要的解释与适度的智慧权变相结合，这种解释活动始终遵循一个“变”字。

输卵管介入栓塞术主要在X线引导下进行，受X线辐射的影响，关于介入栓塞术中X线辐射导致流产和胚胎畸形目前鲜有报道，也有研究表明输卵管介入治疗过程中的辐射剂量低于国家规定的安全值，属于人体可接受辐射的安全范围[13]。目前，已有应用超声造影剂六氟化硫微泡和三维超声造影成像评估输卵管通畅性的报道[14-15]；若介入栓塞术可在超声引导下完成，则可以完全消除辐射的影响，值得在今后的工作中进一步探索。

建筑信息模型 (BIM) 是一个流程，该流程从创建智能三维设计模型开始，然后使用三维模型来实现协作、仿真和可视化，并帮助业主和服务提供者更好地规划、设计、构建和管理建筑与基础设施[1]。建筑物中的具体信息通过数字信息仿真记录下来，这些数字信息不仅包括建筑物的几何信息，也包括材料的属性、性能、厂家、设备的使用时间和采购信息等（见图1）。

总之，介入栓塞术在IVF-ET术前治疗输卵管积水具有较好的疗效，可消除输卵管积水的不良影响，提高临床妊娠率，降低宫外孕的发生率，并且有简便、安全、经济、无手术及麻醉风险、不损害卵巢功能等优势，值得在临床上推广。但本组病例较少，有待大样本研究进一步验证疗效。

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R711.76；R713.5

2017-04-14

2017-06-03

（本文编辑 张春辉）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.011

1.南通大学第二附属医院介入科 江苏南通 226001；2.南通市妇幼保健院生殖中心 江苏南通 226001；3.南通市妇幼保健院放射科 江苏南通 226001

丁文彬 E-mail: 15951310500@163.com