肺内病变跨叶间裂征象的多层螺旋CT诊断价值

张 洁

赵绍宏2 ZHAO Shaohong

聂永康2 NIE Yongkang

肺内病变跨叶间裂征象的多层螺旋CT诊断价值

张 洁1ZHANG Jie

赵绍宏2ZHAO Shaohong

聂永康2NIE Yongkang

目的探讨肺内有跨叶间裂征象的病变的多层螺旋CT表现特点，结合病理结果，分析跨叶间裂征象对病变的诊断价值。资料与方法收集2015年10月－2016年10月49例经手术及病理证实或临床确诊的肺内有跨叶间裂征象病变患者的资料，回顾性分析其CT影像中病变的跨叶间裂征象及其他肺内表现。结果多发病变16例，单发跨叶间裂病变33例。多发病变中9例（56.3%）为感染性病变，包含结核杆菌、真菌、金黄色葡萄球菌及克雷伯杆菌感染，3例（18.7%）为腺癌，2例（12.5%）为转移瘤，1例（6.3%）为韦格纳肉芽肿，1例（6.3%）为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。单发病变中21例（63.6%）为恶性肿瘤，包括肺腺癌、鳞癌、淋巴瘤及转移瘤，6例（18.2%）为硬化性肺细胞瘤或错构瘤，边缘光滑，未见恶性征象；6例（18.2%）为炎性病变。结论肺内病变跨叶间裂生长的征象可见于恶性肿瘤、良性肿瘤及炎性病变，多发病变同时伴有跨叶征象时，以良性病变多见，亦可见于恶性肿瘤（转移瘤及肺癌肺内转移）；单发病变同时伴有跨叶征象时，以恶性肿瘤多见，亦可见于机化性肺炎及良性肿瘤，单发的跨叶分布的机化性肺炎有时与恶性肿瘤鉴别困难，良性肿瘤特征明显时需考虑硬化性肺细胞瘤及错构瘤的可能性。

肺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科；叶间裂；诊断，鉴别

肺内病变跨越叶间裂的征象可以出现在多种病变中，手术治疗的难度较大，影响预后，影像诊断的首要任务是区分含有此种征象病变的良恶性，良性病变居多或是恶性病变居多，既往研究多针对某种疾病进行征象分析[1]，对跨叶征象的良恶性鲜有报道。本文通过分析49例肺内出现跨叶间裂征象的病变，探讨其多层螺旋CT（MSCT）表现特点，结合病理结果，研究跨叶间裂征象对病变的诊断价值，对病变的良恶性做出正确的鉴别，为降低病变的误诊率提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集解放军总医院2015年10月－2016年10月经手术、穿刺病理证实或临床确诊的肺内有跨叶间裂征象病变的49例患者，纳入标准：①病变主体位于一个肺叶，同时累及邻近叶间裂达另一肺叶，边缘光滑或模糊，并且通过多平面重组至少2个平面可以看到跨叶；②病变中央位于叶间裂水平，向两侧相邻2个肺叶内浸润，边缘光滑或不规则。其中男27例、女22例，年龄14～72 岁，中位年龄56岁。跨越右侧水平裂7例，右侧斜裂22例，左侧斜裂25例，其中累及双侧斜裂3例，同时累及右侧水平裂及斜裂2例。

1.2 仪器与方法 采用GE 64层螺旋CT扫描机行MSCT检查，40例患者行平扫及增强扫描，9例患者仅行平扫，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，重建层厚1.25 mm，层间隔1. 25 mm，并对图像进行多平面重组。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇注射液300 mgI/ml，总量100 ml，以3.5 ml/s注射，由于技师扫描方法的差异，部分患者肘静脉团注后35 s进行单期扫描，部分患者行18～20 s、45～55 s双期扫描。

1.3 图像分析 分析有跨叶间裂征象病变的49例患者的影像学资料，由2名主治医师以上的影像诊断医师阅片分析，详细记录跨叶病变的部位、数量、形态、边缘及其与周围结构的关系，与临床病理学资料进行对比。

2 结果

2.1 多发病变组 多发病变16例，其中5例（31.3%）为恶性肿瘤，包括3例腺癌伴肺内转移瘤，1例肾癌肺内多发转移瘤，1例乳腺癌肺内多发转移瘤，病变表现为结节或肿块，3例腺癌病灶内均可见支气管截断；11例（68.8%）为良性，包括感染性病变、韦氏肉芽肿及抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic anti-body，ANCA）相关性血管炎，见表1。

表1 16例肺内含跨叶征象的多发病变的病变类型

多发病变中有3例病变累及双侧斜裂胸膜，均为感染性病变（图1），其余13例病变多发，但仅累及单个叶间胸膜；8例累及近肺门侧叶间胸膜，7例累及胸壁侧叶间胸膜，1例韦氏肉芽肿内多发空洞结节累及左侧斜裂的多个位置；7例病变内可见空洞，其中1例为韦氏肉芽肿（图2），1例为ANCA相关性血管炎，1例为隐球菌感染，1例金黄色葡萄球菌感染，1例克雷伯杆菌感染，2例结核；5例病变伴胸腔积液，其中4例为感染性病变，1例为乳腺癌术后转移瘤（图3），此例患者同时伴有双侧肋骨转移及纵隔淋巴结转移。

图1 男，65岁，穿刺证实为慢性炎症细胞浸润，抗炎治疗后病变消失。MSCT示双肺多发片状影，以胸膜下分布为著，部分可见跨叶征象（箭）

图2 男，45岁，穿刺证实为韦氏肉芽肿，MSCT示双肺散在多处以血管支气管束旁为主的结节与肿块影，大部分病变内可见空洞，部分病变可见跨叶征象（箭），治疗后病变缩小，空洞消失

图3 女，47岁，右侧乳腺癌术后5年，全身多发转移1年余入院化疗，双肺多发转移瘤，右斜裂可见跨叶分布病变（箭）

2.2 单发病变组 单发跨叶间裂病变33例，其中12例（36.4%）为良性病变，包括4例硬化性肺细胞瘤、2例错构瘤及6例炎性病变，其中3例炎性病变术中证实病变局部肺裂发育不良；硬化性肺细胞瘤表现为类圆形结节，边缘光滑，可见浅分叶，未见深分叶及毛刺，增强扫描后明显强化；错构瘤表现为类圆形结节，边缘光滑，内部可见钙化及低密度影，增强扫描后未见明显强化；炎性病变中有2例表现为结节影，可见浅分叶或毛刺，其中1例病灶中央出现空洞，其余4例表现为斑片影，边缘模糊，治疗后病变缩小或消失。21例（63.6%）为恶性肿瘤，包括肺腺癌、鳞癌、腺鳞癌、淋巴瘤及转移瘤（表2），表现为结节肿块或斑片影。

表2 33例肺内单发病变跨叶分布的病变类型

单发病变中有22例累及近肺门侧叶间胸膜，10例累及胸壁侧叶间胸膜，1例右肺中叶非霍奇金B细胞淋巴瘤弥漫累及右斜裂的肺门侧及胸壁侧；25例表现为孤立肺结节或肿块，最大径11 cm，平均病变长径（4.5±2.1）cm，其中16例腺癌或鳞癌（图4、5），1例为肺癌术后转移瘤，边缘均可见分叶、毛刺等恶性征象，6例为硬化性肺细胞瘤（图6）或错构瘤，边缘光滑，未见恶性征象，2例为炎性病变（图7），术前均误诊为肺癌。8例表现为斑片影，边缘模糊，其中4例为炎性病变，炎性病变中1例经手术治疗术中证实水平裂发育不全，3例经抗炎治疗后吸收；1例为右肺上叶阻塞性炎症，累及水平裂，边缘毛糙，1例为小细胞肺癌放疗后改变，1例为肺腺癌，远端支气管狭窄，1例为淋巴瘤，病灶内可见支气管气象，呈“枯树枝征”改变，术前误诊为感染性病变。单发病变中有2例病变内可见空洞，1例为炎性病变，1例为鳞癌伴坏死；3例病变伴胸水，1例为腺癌伴胸膜转移，1例为右肺中叶淋巴瘤，1例为感染性病变。

3 讨论

叶间裂是肺CT扫描中的重要解剖标志，肺内病变跨越叶间裂的征象可能有以下原因：①病变直接侵犯或浸润叶间胸膜。②叶间裂发育不良，病变通过发育不良部位向外蔓延[2]。③病变起自叶间胸膜，呈膨胀性生长。通常叶间胸膜能阻挡病变的发展，叶间胸膜是否受累为判断肺内病变的良恶性提供了一定的帮助。本研究中跨叶间裂征象的病例，多发病变以良性病变居多（11/16），单发病变以恶性病变居多（20/33）。

图4 男，60岁，左肺中央型中-低分化鳞状细胞癌，MSCT示左下肺门旁不规则肿物，跨越左侧斜裂（箭），术后病理发现癌组织侵犯支气管壁全层，侵及但未侵透肺膜

图5 女，61岁，左肺上叶腺鳞癌，MSCT示左肺上叶尖后段肿块影，呈浅分叶，邻近斜裂胸膜移位，肿块呈跨叶分布（箭），术中发现肿瘤位于左肺上叶，局部胸膜皱缩，侵及邻近下叶组织，病理证实为癌组织侵及肺膜

图6 女，49岁，硬化性肺细胞瘤。MSCT示右肺中下叶气管分叉处结节，跨越右斜裂（箭）

图7 女，56岁，炎症性病变。MSCT示右肺下叶背段不规则结节影，边缘可见毛刺、分叶及胸膜牵拉， 内见厚壁空洞，内壁较光滑，跨叶分布（箭），术前诊断为周围型肺癌，术中发现肺裂发育不全，病理证实病变肺组织位于叶间裂

本研究中恶性病变出现跨越叶间胸膜的征象，以肺癌最常见，肺癌出现跨越叶间裂的征象，提示肿瘤直接穿越叶间胸膜，或者肿瘤通过发育不良的叶间胸膜侵犯到相邻肺叶，前者预后明显较后者差[3]，利用MSCT观察病变周围的叶间裂发育是否完全难度很大，本研究中的跨叶型肺癌有2例术中发现叶间裂发育不良，回顾性分析MSCT表现并未发现叶间胸膜不连续，其原因可能是病变占据了发育不良的胸膜位置影响观察，故本研究忽略肺裂发育情况。本组有3例多发病灶的病变为腺癌伴双肺多发转移，同时有肋骨转移及胸腔积液，也提示预后较差，本组中其他19例跨叶分布肺癌未发现肺内转移瘤，其预后有待进一步研究。本组跨叶型肺癌中腺癌的比例明显高于鳞癌，且其中包含了3例肺腺癌伴肺内转移的病例，既往研究报道跨叶型肺癌中鳞癌较腺癌更常见[4]，其原因可能为腺癌多为周边型，而鳞癌多为中央型，中央型鳞癌靠近叶间胸膜的几率更大。本研究中两者的比例相差较大，其可能原因是研究纳入的样本量有限，有待后续扩大样本量进行研究。

2例转移瘤出现跨越叶间胸膜的征象可能是病灶多位于胸膜下或胸膜转移，进一步膨胀性生长，出现跨越叶间胸膜的征象，结合患者的临床肿瘤病史可以做出诊断。

1例肺内淋巴瘤跨叶生长，其CT表现为右肺中叶不张，上叶实变，累及斜裂和右肺下叶，边缘模糊，病变内部可见扩张支气管影，与一般节段性肺炎略有差异，其病理基础可能是肿瘤细胞分布弥漫且病程较长，浸润叶间裂导致邻近肺叶受累，出现跨叶征象[5]。

本组良性病变出现跨越叶间胸膜的征象，以多发炎性病变最常见，包括金黄色葡萄球菌、曲霉菌等侵袭性较强的感染，也包括胸膜下多发的间质性炎症，对症治疗后均明显好转。鉴别困难的炎性病变主要是孤立性炎性假瘤，其好发于肺外周部，病变可以跨叶生长，可能是跨叶浸润的炎症使得假瘤跨叶融合的结果[4,6]，本组2例炎性假瘤术前误诊为肺癌。既往研究报道可以通过增强扫描对两者进行鉴别，炎性假瘤因富含血管，强化的时间窗远早于肺癌，有助于两者的鉴别[6]。局灶性机化性肺炎多位于肺边缘胸膜下，与邻近胸膜关系密切，部分病灶可以累及胸膜而出现跨叶的征象，需要仔细观察病变的形态及既往病史与肿瘤性病变相鉴别。

1例韦氏肉芽肿及1例ANCA相关性血管炎出现跨叶生长，可能因为病变分布于胸膜下[7]，且肉芽肿性病变具有侵袭性而出现此种征象。

4例硬化性肺细胞瘤跨叶间裂，既往研究显示硬化性肺细胞瘤的发病部位与胸膜关系较为密切，有紧邻胸膜下或跨胸膜生长的倾向[8]，但是并未分析跨叶间裂征象的具体原因，本研究认为肿瘤是否起源于胸膜下并呈外生性生长，或者肿瘤起源于胸膜间皮细胞并沿叶间裂生长并不确定，紧邻胸膜或跨叶间裂征象可能是硬化性肺细胞瘤的部分特征性表现，但是国内文献中位于叶间裂的硬化性肺细胞瘤非常少见[9]。关晶[10]报道4/31例肺硬化性肺细胞瘤中，4例出现跨叶间裂的征象[10]。1例硬化性肺细胞瘤术中所见提示斜裂发育较完全，病变质地较硬，表面胸膜无皱缩，活动度较好，病变包膜完整，将肿瘤周围组织切开，能够完整剥除肿瘤，其原因可能是病变起自胸膜下呈膨胀性生长，压迫叶间胸膜移位出现跨叶的征象。

2例错构瘤出现跨叶分布的征象，既往研究并无对错构瘤的此种CT征象报道[11]，但是在1例错构瘤手术记录中可以见到周围型错构瘤超过1/2紧邻胸膜，约1/4肿物可见凸出于脏层胸膜，其原因可能与硬化性肺细胞瘤相似，起源于胸膜下并呈膨胀性生长，其机制有待进一步研究。

总之，本研究发现肺内病变跨叶间裂生长的征象可见于恶性肿瘤、良性肿瘤及炎性病变，多发病变同时伴有跨叶征象时，除明显的恶性征象（肺内及骨质转移），以良性病变多见；单发病变同时伴有跨叶征象时，以恶性肿瘤多见，单发的跨叶分布的机化性肺炎有时与恶性肿瘤鉴别困难，良性肿瘤特征明显时需考虑硬化性肺细胞瘤及错构瘤的可能。本研究的不足之处在于病种较多，而病例数相对较少，在后续研究中会继续增加样本量进一步研究。

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（本文编辑 张晓舟）

Multi-slice Spiral CT in Diagnosis of Lung Lesions with Cross Interlobar Fissure Symptom

PurposeTo explore multi-slice spiral CT (MSCT) features of lesions with cross interlobar fi ssure symptom in the lung, and through pathological results, to study the differential diagnosis significance of cross interlobar fissure symptom.Materials and MethodsForty-nine patients who were confirmed with lesions in the lung with cross interlobar fi ssure symptom through surgery, pathological certi fi cation or clinical diagnosis from October, 2015 to October, 2016 were collected. Retrospective analysis was conducted on cross interlobar fissure symptom lesions and other representation in the lung on CT image.ResultsSixteen cases were multiple lesions and 33 cases of single cross interlobar fissure lesions. 9 cases in the multiple lesions (56.3%) were contagious lesions, including tubercle bacillus, fungus, staphylococcus aureus and klebsiella pneumoniae infection, in which 3 cases (18.7%) were adenocarcinoma, 2 cases (12.5%) metastasis, 1 case (6.3%)Wegener's granulomatosis and 1 case (6.3%) antineutrophil cytoplasmic anti-body (ANCA)related vasculitis. 21 cases in single lesions (63.6%) had malignant tumor, including adenocarcinoma of lung, squamous carcinoma, lymphoma and metastasis, in which 6 cases(18.2%) were sclerosing pneumocytoma or hamartoma with smooth verge and without malignant symptom, and another 6 cases (18.2%) were in fl ammatory lesions.ConclusionSymptoms of lesions in the lung with cross interlobar fissure growth can be seen in malignant tumor, benign tumor and in fl ammatory lesions. Multiple lesions are accompanied with cross interlobar symptom which can be seen more often in benign lesions, but also can be seen in malignant tumor (metastasis and intrapulmonary metastasis of lung cancer).Single lesions are also accompanied with cross interlobar symptom which can be seen more often in malignant tumor, but also can be seen in cryptogenic organizing pneumonia and benign tumor. Sometimes, it's very dif fi cult to identify malignant tumor with single cross interlobar distributed cryptogenic organizing pneumonia. When features of benign tumor are very clear, possibility of sclerosing pneumocytoma or hamartoma shall be taken into consideration.

Lung neoplasms; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical;Interlobar fi ssure; Diagnosis, differential

1. 首都医科大学大兴教学医院放射科 北京102600

2.解放军总医院放射科 北京 100853

聂永康

Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to:NIE Yongkang

E-mail: nieyongkang@sina.com

R563；R445.3

2017-02-16

2017-04-27

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第8期：583-586

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (8): 583-586

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.006