促性腺激素释放激素激动剂联合加味桂枝茯苓汤对子宫内膜异位症不孕患者血清细胞因子的影响

陈 能，康佳丽，刘晓俊，唐 蔚

（广东省广州市第一人民医院南沙医院，广东 广州 511457）

·临床研究·

促性腺激素释放激素激动剂联合加味桂枝茯苓汤对子宫内膜异位症不孕患者血清细胞因子的影响

陈 能，康佳丽，刘晓俊，唐 蔚

（广东省广州市第一人民医院南沙医院，广东 广州 511457）

目的 探讨促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）联合加味桂枝茯苓汤对子宫内膜异位症（EMS）不孕患者血清细胞因子的影响。方法 选取医院妇产科2016年6月至12月收治的行腹腔镜手术的子宫内膜异位症不孕患者50例，分为对照组（30例）和试验组（20例）。对照组患者采用GnRH－a治疗，试验组患者在此基础上加味桂枝茯苓汤，疗程均为3个月。结果 治疗后，试验组血清血清血管内皮生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子－ （TNF－ ）、糖类抗原125（CA125）明显低于对照组（P＜0.05）。结论 加味桂枝茯苓汤辅助西药治疗子宫内膜异位症不孕可调控血清细胞因子的表达。

促性腺激素释放激素激动剂；加味桂枝茯苓汤；子宫内膜异位症；不孕；细胞因子

子宫内膜异位症（EMS）是育龄期妇女多发病，流行病学显示，6%～10%的育龄期妇女可能发生EMS，且近年来有上升趋势[1]。研究显示，40% ～60%的EMS患者合并不孕症，严重影响广大育龄期妇女的身心健康和生活质量[2－3]。目前，EMS的治疗多为药物保守治疗或手术治疗，以缓解临床症状、恢复生育能力。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）用于EMS不孕腹腔镜术后，可消除残余病灶，减少复发，提高不孕的妊娠率，但妊娠率仍低于50%[4]，EMS不孕患者即使行辅助生殖，其妊娠成功率也明显低于非EMS不孕的患者[5]。本研究中通过采取 GnRH－a联合加味桂枝茯苓汤治疗EMS不孕腹腔镜术后，以探讨其对EMS不孕患者血清细胞因子的调控作用及治疗EMS不孕的作用机制，为EMS不孕的诊断、预后评估及中西医治疗开辟新的思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合第8版《妇产科学》中有关EMS不孕的诊断标准；首次确诊并接受手术治疗；术中可见明显EMS病灶，并经术后病理证实；术前3个月内未使用激素药物。

排除标准：男方因素引起的不孕；自身免疫性、内分泌性疾病；凝血功能障碍；合并子宫内膜息肉、子宫肌瘤等其他妇科疾病。

病例选择与分组：选取我院妇产科2016年6月至12月住院行腹腔镜手术的EMS不孕患者50例，年龄20～40岁，平均（29.7±8.9）岁；病程 1～5年，平均（2.4±1.8）年。将50例患者随机分为对照组30例和试验组20例。两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别试验组（n＝20）对照组（n＝30）t值P值年龄(岁) 27.4±9.3 26.1±8.7 0.504 0.617病程(年) 2.3±1.7 2.5±1.2 0.488 0.628

1.2 方法

对照组腹腔镜术后第3天给予GnRH－a(商品名诺雷得，英国阿斯利康制药有限公司，国药准字H20040447，批号为20160421，规格为每支3.6 mg)3.6 mg，皮下注射，下次月经第3天再次皮下注射，连续3次；若无月经来潮，间隔28 d皮下注射1次，连续3次。试验组在此基础上联合口服加味桂枝茯苓汤，组方：丹参30 g，桂枝、茯苓、鳖甲、蒲公英各15 g，当归12 g，桃仁、赤芍药、牡丹皮、香子、郁金、陈皮、半夏各10 g，水蛭6 g。3碗水小火煲成1碗水，月经干净后每日1剂，水煎2次，早、晚分服，经期停服。

1.3 观察指标

对照组和试验组在手术前、术后药物治疗3个月后均留取血清，检测血清血管内皮生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、糖类抗原125（CA125）的水平。清晨采集空腹外周血15 mL，分别置3支真空采血管中，以3 000 r／min的速率离心10 min，去上清于 eppendorf管中，放置－80℃冰箱保存。临床指标采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，严格按照试剂盒说明书操作，平行检测2次取平均值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料行 t检验，计数资料行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2。

表2 两组患者血清VEGF，TNF－ ，CA125水平比较（±s）

表2 两组患者血清VEGF，TNF－ ，CA125水平比较（±s）

组别 VEGF(pg／mL) TNF－ （pg／mL） CA125(U／mL)试验组（n＝20）对照组（n＝30）t值P值治疗前40.23±8.53 38.42±9.24 0.699 0.487治疗后20.34±6.35 25.32±5.83 2.856 0.006治疗前256.08±10.25 250.46±15.46 1.428 0.160治疗后92.2±7.6 120.8±13.7 9.458 0.000治疗前65.65±10.20 63.80±9.80 0.643 0.523治疗后29.10±5.10 34.30±6.50 3.010 0.004

3 讨论

EMS是指有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的部位，生长、浸润、反复出血形成结节和包块，引起疼痛和不孕。EMS不孕的相关机制尚无定论，目前认为不孕与盆腔解剖结构改变、输卵管阻塞等机械性因素，以及盆腔内环境改变、免疫细胞的变化、腹腔细胞因子的作用、子宫内膜容受性的改变、生殖内分泌的变化等因素有关，多种因素的参与使EMS不孕成为妇产科临床的难题[6－8]。

VEGF，TNF－α，CA125是EMS不孕相关的重要因子。VEGF是一种特异性很强的血管通透性因子，可通过结合血管内皮细胞上的受体，使内皮细胞增生，微血管的通透性增加，进而促进新生血管的生成。有研究表明，EMS不孕患者血清中VEGF的含量显著上升，且与患者病情的严重程度呈显著正相关[9－10]。TNF－α是一种具有广泛生物活性的血管活性因子。是参与机体的免疫防御，以及卵巢的分泌、卵泡发育和轻症胚胎着床等多个与生殖过程密切相关的环节[11]；参与机体的免疫病理损伤，EMS患者异位的子宫内膜组织能够作为抗原激活机体的免疫系统，发生体液及细胞免疫应答，促使巨噬细胞数量与活化程度增加，同时外周血液中淋巴细胞的活性也显著增加[12]。CA125为高分子糖蛋白，广泛分布于腹膜、胸膜、子宫内膜和子宫颈管内膜等组织[13]。有研究认为，CA125是上皮性卵巢肿瘤的血清标志物，与子宫内膜异位症的发生和发展密切相关[14－15]。当EMS患者异位的子宫内膜组织破坏腹膜时，导致大量CA125进入机体血液循环，从而使外周血CA125显著升高，所以监测血清CA125已成为早期诊断EMS及监测病情的重要指标。

祖国医学认为，可将EMS归属于“月经不调”“痛经”“症瘕”“不孕”等疾病的范畴，其主要病机为血瘀。《傅青主女科·种子》曰：“血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”肾虚冲任失调、血瘀阻滞胞中，故补肾活血法是其治疗的原则。临床试验证明，加味桂枝茯苓汤等活血化瘀的汤剂能提高EMS不孕患者术后的妊娠率，但其确切机制不清。本研究中通过采取GnRH－a联合加味桂枝茯苓汤治疗EMS不孕腹腔镜术后，比较了治疗前后血清VEGF，TNF－α，CA125的水平，结果治疗后患者血清VEGF，TNF－α，CA125水平显著降低，疗效要优于GnRH－a单独治疗。

综上所述，GnRH－a联合加味桂枝茯苓汤对EMS不孕患者血清VEGF，TNF－α，CA125水平具有调控作用，为EMS不孕的诊断、预后评估及中西医治疗提供了新的思路。

参考文献：

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Effect of GnRH－a Combined with Modified Guizhi Fuling Decoction on Srum Cytokines Levels in Infertile Patients with Endometriosis

Chen Neng,Kang Jiali,Liu Xiaojun,Tang Wei
(Guangzhou Nansha Central Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 511457)

Objective To investigate the effect of GnRH－a combined with modified Guizhi Fuling Decoction on serum cytokines levels in infertile patients with endometriosis.M ethods A total of 50 infertile patients with endometriosis were randomly selected from the Departmentof Obstetricsand Gynecology from JunetoDecember 2016 weredivided intothecontrolgroup(30 cases)and the experimental group(20 cases).The control group was treated with GnRH－a,and the experimental group was treated with GnRH－a combined with modified Guizhi Fuling Decoction.The course of treatment was 3 months.Results After treatment,the serum VEGF, TNF－α and CA125 in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion Modified Guizhi Fuling Decoction combined with western medicine can regulate the expression of serum cytokines in the treatment of endometriosis infertility.

GnRH－a;modified Guizhi Fuling Decoction;endometriosis;infertility;cytokines

R2－031；R285.6

A

1006－4931(2017)15－0027－03

2017－04－23)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.15.008

广东省广州市中医药和中西医结合科技项目[20162A011002]。

陈能（1982－），女，硕士研究生，主治医师，主要从事妇产科临床工作，（电子信箱）417527486＠qq.com。