PSE治疗外伤性脾破裂对患者机体应激反应的影响

曾国祥+邬善敏+王柏林+黄文伟+熊娟

[摘要] 目的 探討部分脾栓塞术（PSE）治疗外伤性脾破裂对患者机体应激反应的影响。 方法 选取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外伤性脾破裂患者作为研究对象，根据治疗方法分为两组，28例行PSE治疗患者为PSE治疗组，28例行开腹脾切除术患者为开腹手术组，记录两组患者术中、术后相关指标，检测术前30 min和术后1 d、7 d两组患者应激反应指标的变化并进行统计学分析。 结果 在两组患者术中指标方面，PSE治疗组患者的平均手术时间、术中出血量、切口长度均低于开腹手术组（P<0.05）。在术后指标中，PSE治疗组术后下床活动时间及术后住院时间均显著低于开腹手术组（P<0.05）；PSE治疗组术后总并发症发生率亦显著低于开腹手术组（P<0.05）。在应激反应指标方面，术后1 d，两组患者观察指标均升高，但PSE治疗组均低于开腹手术组，有显著性差异（P<0.05）；术后7 d，两组患者BG、Ins、Cor、TSH均恢复至术前水平，CRP与术前30 min比较仍显著上升（P<0.05），但PSE治疗组显著低于开腹手术组（P<0.05）。 结论 PSE治疗外伤性脾破裂能减少对患者机体的手术侵袭，减轻患者机体应激反应程度。

[关键词] 部分脾栓塞术；外伤性脾破裂；开腹手术；应激反应

[中图分类号] R657.6+3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）22-0020-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of partial splenic embolization（PSE） on systemic stress response in the treatment of traumatic splenic rupture. Methods A total of 56 patients with traumatic splenic rupture who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. According to the treatment methods， the patients were divided into two groups. 28 cases undergoing PSE treatment were divided into PSE treatment group， and 28 cases undergoing open splenectomy were divided into open surgery group. Intraoperative and postoperative relevant indicators were recorded in the two groups. The changes of stress response indicators 30 min before the surgery， and 1 d and 7 d after the surgery were tested in both groups， and statistical analysis was carried out. Results In terms of the intraoperative indicators in both groups， the average surgery time， intraoperative blood loss and incision length in the patients in the PSE group were lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the postoperative indicators， the postoperative off-bed activity and length of hospital stay in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）； the total postoperative overall complications in the PSE group were also significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the stress response indicators， 1 d after surgery， the observation indicators in both groups were increased. However， all the indicators in the PSE group were lower than those in the open surgery group. There were significant differences between the two groups （P<0.05）. At 7 days after the surgery， the levels of BG， Ins， Cor and TSH were restored to the levels before the surgery in both groups， and CRP was also significantly increased compared with that 30 min before the surgery（P<0.05）. However， the levels in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. Conclusion PSE in the treatment of traumatic splenic rupture can reduce the surgical invasion of patients' body and reduce the stress response of patients.endprint

[Key words] Partial splenic embolization； Traumatic splenic rupture； Open surgery； Stress response

1973年Maddison首先应用部分脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）治疗门脉高压、脾功能亢进症。1986年Sakai等将PSE应用于治疗脾外伤。1982年我国上海医科大学华山医院首次进行PSE，二十世纪九十年代以后PSE成为保脾成功的重要方法。现代外科医生对脾脏功能的认识逐渐加深，形成了保脾观念，并确定了脾外伤的抢救原则：抢救生命第一，保留脾脏第二[1]。相对于传统开腹脾脏切除术，PSE是一种微创有效的保脾术式[2]。本次研究旨在分析两种术式对脾外伤患者术中临床相关侵袭性指标的变化及对机体应激反应的影响，为PSE在脾外伤临床治疗中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外伤性脾破裂患者，将其临床相关资料进行回顾性分析，根据其治疗方法分为两组，患者均签署治疗方案知情同意书，28例自愿选择行PSE治疗的患者为PSE治疗组，28例自愿选择行开腹脾切除术的患者为开腹手术组。开腹手术组男18例，女10例；年龄13～70岁，平均（47.57±4.82）岁；其中车祸伤16例，击打伤6例，坠落伤6例；受伤至入院时间为0.25 min～75 h，平均（3.25±0.85）h；合并肋骨骨折和（或）血气胸者6例，合并肾挫伤和（或）后腹膜血肿者5例，其余均为单纯性脾破裂，未合并肠管、胰腺等其他损伤；根据第六届全国脾脏外科学术研讨会（天津，2000年9月）制定的脾脏损伤程度分级标准：Ⅰ级：脾被摸下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。本组患者脾脏损伤程度根据术前影像学资料判断及术中手术探查确诊，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例；PSE治疗组中男13例，女15例；年龄6～63岁，平均（41.12±4.19）岁；其中车祸伤13例，击打伤8例，坠落伤7例；受伤至入院时间为0.32 min～67 h，平均（3.56±0.94）h；合并肋骨骨折和（或）血气胸者3例，合并肾挫伤和（或）后腹膜血肿者4例，其余均为单纯性脾破裂，未合并其他脏器损伤；脾脏损伤程度根据术前影像学资料判断及术中血管造影确诊，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级14例，Ⅲ级12例。两组患者一般臨床资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）本研究获武汉大学人民医院、汉川医院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书；（2）患者全身情况良好，生命体征稳定，术前影像学资料判断脾脏损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级，且腹腔有大量积液者；（3）术前无糖尿病、皮质醇增多症、甲状腺功能异常等内分泌系统疾病者；（4）无心、肺、肝、肾功能障碍者。

排除标准：（1）影像学资料显示为脾实质内血肿，脾损伤程度为Ⅰ级，且腹腔无积液，生命体征稳定，经保守治疗好转者；（2）开腹手术中因脾脏损伤程度较轻，行脾修补术或脾部分切除术者；（3）腹部多发伤中可能合并其他脏器损伤者；（4）病情严重，出现意识障碍、重度休克，术前影像学资料判断脾脏损伤程度为Ⅳ级者；（5）入院时明确已有糖尿病、皮质醇增多症、甲亢、甲减等病史，或合并重要脏器功能障碍者及受伤前近5 h内进食对术前血糖及胰岛素有影响者。

1.3 方法

手术均由同一组医师完成，术中均输注不含糖及胰岛素的液体。开腹手术组采取传统开腹手术，术前有休克者先纠正休克情况；术中明确脾脏损失程度并行脾脏切除，探查剩余脏器并明确有无合并伤，如有其他脏器合并伤则需同时处理，最后放置腹腔引流管充分引流；术后抗炎补液对症治疗，密切观察生命体征及腹腔引流管情况。PSE治疗组采用改良Seldinger技术，术前无特殊处理；术中采取局部麻醉，经皮从右侧股动脉进行穿刺，置入5F动脉鞘，再置入超滑导丝，沿导丝送入RH导管，行数字减影血管造影（DSA），明确脾动脉走行、脾脏大小及出血血管部位，将导管进入该区域相应动脉远端，再将相应型号栓塞剂（明胶海绵颗粒栓塞剂、350～500 μm PVA栓塞颗粒）或栓塞弹簧圈（COOK：美国）在透视下缓慢推注，同时观察血流变化，当血流明显减慢时表明栓塞成功，其中必须根据损伤血管的大小使用不同的栓塞材料，脾叶主干血管用弹簧圈[3]，脾段分支血管用栓塞剂；术后将压迫止血器安置于右侧股动脉穿刺处，并压迫止血6 h，右下肢制动12 h，同时监测生命体征，定期复查腹部彩超及血常规等，了解腹腔积液及有无贫血情况。

1.4 观察指标及检测方法

1.4.1 临床指标 （1）术中情况：观察两组患者平均手术时间、术中出血量、切口长度等进行比较分析。（2）术后情况：观察两组患者开始下床活动及术后住院时间，比较两组患者术后切口血肿或感染、肠粘连或肠梗阻、脾脓肿、胸腔积液等并发症的发生率及死亡率，并进行统计学分析。

1.4.2实验室指标 分别抽取患者手术前30 min随机肘静脉血10 mL及术后1 d和7 d清晨空腹肘静脉血10 mL作为血液检测标本。（1）外周血糖（blood glucose，BG）采用德国西门子ADVIA2400全自动生化分析仪配合武汉生之源生物科技股份有限公司血糖检测试剂盒以酶法检测。（2）C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）采用德国西门子ADVIA2400全自动生化分析仪配合北京九强生物科技股份有限公司CRP检测试剂盒以免疫比浊法检测。（3）胰岛素（insulin，Ins）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、皮质醇（cortisol，Cor）均采用德国西门子Centaur XP全自动免疫化学发光仪配合西门子原装试剂盒以化学发光法检测。endprint

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，两组计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中临床指标比较

两组患者术中临床相关侵袭性指标比较，PSE治疗组患者的平均手术时间、术中出血量、切口长度均显著低于开腹手术组（P<0.05），见表1。

2.2两组患者术后临床指标比较

两组患者术后临床观察指标比较，PSE治疗组在术后开始下床活动时间及术后住院时间方面均显著短于开腹手术组（P<0.05）；PSE治疗组仅1例患者术后出现切口血肿或感染，未出现脾脓肿、胸腔积液等严重并发症，开腹手术组4例出现切口血肿或感染，2例出现肠粘连或肠梗阻，在术后并发症的发生率方面PSE治疗组亦显著低于开腹手术组（P<0.05）；本次研究无死亡病例。见表2。

2.3两组患者手术前后应激反应指标比较

在实验室应激反应指标方面，术后1 d，PSE治疗组术后BG、Ins、Cor、TSH、CRP均低于开腹手术组，与本组术前比较，两组患者Cor、TSH、BG、Ins、CRP均显著上升（P<0.05）；术后7 d，两组患者BG、Ins、Cor、TSH均恢复术前水平，两组比较无显著差异（P>0.05），CRP与术前比较仍显著上升（P<0.05），PSE治疗组显著低于开腹手术组（P<0.05），见表3。

3讨论

近年来，PSE在临床的应用越来越广泛，从最初应用于肝硬化门脉高压症所致脾肿大的治疗到现今应用于各种脾脏疾患[4]。相比传统开腹脾切除手术，PSE能完整地保留脾脏的组织结构，并不会过多影响脾动脉主干供血[5，6]，这样既治愈了脾破裂所引起的腹腔内出血，又最大限度地保留了脾脏及其功能，应用PSE可达到非手术性保脾目的[7-9]。PSE仅栓塞外伤所致的破裂的脾动脉分支，且栓塞材料可以选择明胶海绵颗粒，其是可吸收性栓塞材料，几周至数月之后因栓塞材料的吸收可使血管再次开放，所以选用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，其闭塞的脾脏血管可以再通，而不是永久性闭塞所栓塞的血管[10]。因此，PSE术后能完整地保留脾脏的组织结构，还尽可能地避免了由于手术对机体产生的各种创伤及术后可能发生的各种并发症[11]，如切口感染、术后肠粘连、肠梗阻等。

本次研究中，因PSE难以有效地控制脾脏广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损患者的出血情况，因此PSE不适合于Ⅳ级脾脏损伤者。脾叶血管破裂的Ⅲ级脾破裂患者均行弹簧圈一次或再次栓塞成功，有1例脾門严重裂伤Ⅲ级脾破裂患者行脾动脉主干栓塞后仍见大量造影剂外泄，中转开腹，该资料未纳入本次研究。

在本次研究中，两组患者术中临床相关侵袭性指标比较，PSE操作时间短，仅有一穿刺点，PSE治疗组术后1例出现穿刺部位血肿，但其不会加重术中出血，对术后胃肠功能没有任何影响，不会延长患者下床活动时间以及术后住院时间，手术时间亦明显少于开腹手术，PSE对患者的手术创伤程度明显低于开腹手术。患者应激反应与手术创伤程度呈正相关，创伤越大，患者发生应激反应的程度越强，出现术后并发症的风险越高[12]。两组患者术后临床疗效比较，PSE不会过多影响患者下床活动时间及住院时间，PSE治疗组在术后下床活动时间、术后住院时间及术后并发症发生率方面均显著低于开腹手术组（P<0.05），因此，PSE有很好的微创优势，其对患者机体的功能恢复较传统开腹手术快。

PSE属于侵入性操作，开腹脾切除术是创伤更大的腹部开放性手术[13]，因此两组患者均伴有手术应激，本次研究中两组患者术后1 d应激反应指标均显著高于术前即可证明此点。创伤引起的应激反应，会使患者出现胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），使机体对胰岛素敏感性下降，出现高胰岛素血症；可加快机体分解代谢，降低组织对糖的利用率，造成血糖升高，导致患者出现高血糖高分解的代谢状态[14]，增加自身的蛋白降解，干扰术后恢复过程。创伤越大，胰岛素抵抗越大。术中失血量、手术侵袭度等是发生胰岛素抵抗的高危因素[15]。有研究指出，甲状腺激素水平与患者术后恢复程度呈正相关，说明甲状腺激素对患者的预后具有重要意义[16]；皮质醇在机体受到伤害性刺激时即可分泌，皮质醇的浓度与手术时间及创伤大小有关，是评价应激反应最为敏感的指标之一[17]；CRP是衡量组织损伤程度、对机体早期应激反应进行观察的敏感性指标[18]。本次研究中，PSE治疗组术后1 d BG、Ins、Cor、TSH、CRP等均低于开腹手术组（P<0.05），术后7 d CRP亦低于开腹手术组（P<0.05），可能与PSE对患者手术创伤小、引起的机体应激反应小有关。

综上所述，PSE有很好的微创优势，既治愈了脾破裂所引起的腹腔内出血，又最大限度地保留了脾脏及其功能；PSE治疗外伤性脾破裂能减少对患者机体的手术侵袭，减轻患者机体应激反应程度；PSE是治疗外伤性脾破裂的一种有价值的方法，值得在临床推广。

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（收稿日期：2017-06-03）endprint