核电厂现场作业人员人因失误预防研究

白弢+胡敬鹏

【摘 要】结合核电厂现场作业人员人因失误的现状和业界对人因失误管理的理论，探讨核电厂现场人因失误现象及其原因，并借助全面风险管理理念对人因风险管理体系的构建进行探讨，提出预防现场作业人因失误的措施，为改善现场人员行为状态，预防和减少人因失误，提升核电厂安全运营管理提供思路。

【Abstract】 Combining with the present situation of human error and the human error management theory in nuclear power plant， the phenomenon of human error in nuclear power plant and its cause are discussed. With the aid of the concept of comprehensive risk management， this paper probes into the construction of human risk management system， and puts forward some measures to prevent the mistakes caused by the on-site operation personnel， improve the personnel's behavior status， prevent and reduce human error， and improve the safety operation management of nuclear power plants.

【关键词】人因失误；风险管理；原因分析；预防

【Keywords】human error； risk management； cause analysis； prevention

【中图分类号】X922 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）07-0011-02

1引言

减少人因失误、改进现场人员绩效是国际核电业界追求卓越的一个重要途径。对核电厂而言，人因失误预防工作也是核电厂经验反馈和绩效改进面临的重要挑战。INPO（美国核电运行研究所）基于核行业的经验以及众多科学和学术研究，提出了系统的避免因核电厂工作场所内的人为错误而引发事件的概念、原则和方法。本文基于INPO有关人因管理理论和实践，结合WANO（世界核营运者协会）人因事件分类和经验反馈指导，探讨在核电厂减少现场工作人员人因失误，提高安全运行水平的方法。[1]

2 INPO人因管理理论基本概念

人因失误是指人员非故意的背离预期行为或结果的动作。人是易犯错误的，即使最优秀的人也会犯错误。发生错误的情境是可预测、管理和防范的。个人行为受组织、制度、管理水平和价值观的影响。组织具有目标导向行为的特征，如果正确的行为得以鼓励和强化，组织可望取得高水平的人因绩效。通过研究和监测错误产生的原因，应用从过去事件（失误）中吸取的教训，可以避免事件的发生。

人因绩效是人员行为和结果的综合，优秀的人因绩效管理需要基于风险管理的方法，通过减少失误、管理防御的人因事前管理策略，降低人因失误频率、减小人因失误后果。核电厂应选择并应用与所分配任务相适应的人因失误预防方法，以便最小化事件的发生频率和结果。

3 人因风险管理体系构建方法探讨

全面风险管理强调从传统的“关注事后分析与控制”转变为“关注事前的风险分析与控制”，提供了对风险进行全面、合理管控的指导方法。根据全面风险管理理念，设计人因风险管理体系，其模型如图1所示，实现对人因风险的流程化、精细化、科学化闭环管理。

识别风险：对历史人因事件进行统计分类，形成人因风险库并定期根据新的事件反馈进行更新，识别工作过程中可能发生的人因风险。

分析来源：针对识别出的人因风险，参照现场作业环境，分析可能导致风险发生的动因。

度量评价：从风险发生的可能性和风险导致的严重程度两个维度，对风险进行度量评价得出其重要程度，根据重要程度确定风险管控的优先级。

控制风险：針对识别出的重要风险制定专项管控方案。

监控反馈：工作结束后，记录工作人员对风险管控方案有效性和改进项的反馈，定期更新风险库。

4 现场作业人因失误分析

根据INPO、WANO的实践原则，在对人因失误进行分析研究时，应进行详细的调查、准确细致的分类和编码，以便对人因失误查询和趋势分析，发现需要关注的普遍问题。

按照WANO《运行经验大纲》，对于人因失误可从12大类进行分析，对单个事件可参照WANO编码系统（11个一级编码字段）进行编码，使事件的分析和识别保持一致，准确定位原因，采取针对性的改进行动。

按照上述方法，对某核电厂2016年人因事件进行了二级分析，其中部分分析如下：

对失误类型进行分析，主要集中于违反作业程序（23%）和走错间隔（21%），在线错误（12%）也占较多比例，低级别人因失误明显。进一步分析违反作业程序的原因，失误人员集中在合作伙伴。培训技能不足、管控失效、工作准备/文件/程序的缺陷是导致违反作业程序发生的主要原因。根据帕累托法则，重点关注合作伙伴的技能水平的提升，加强对人员、工作准备和文件/程序的管控措施。针对重点人群，需制定专项的改进方案。

人因失误不一定有严重后果，而没有损失不代表没有失误。上述所有人因事件，按照INES（国际核事件分级）标准，都达不到最低的1级标准。然而，根据风险管理和绩效改进要求，必须加以改进和预防。

5 预防现场作业人因失误的方法endprint

5.1 设置人因管理指标，建立人因事件预警机制

建立人因失误预警机制，当人因绩效在出现下滑趋势时启动预警，采取有针对性的防控措施。人因时钟是有效体现人因管理水平的工具，电厂及各专业应建立人因时钟，通过人因时钟触发机制规范引导人因管理改进。

通过人因指标管理体系明确和强化责任，确定当前人因绩效状态，评估人因管理手段在预防事件方面的有效性。可建立人因失效率趋势监督人因管理总体状态，依据电厂实际情况有针对性地设置专项指数显性化重点关注的状态与责任，如透明度指数、遵守程序指数等。

5.2 开发应用防人因失误工具，落实专业人员行为规范

防人因失误工具是协助人员无错误执行工作的技巧指南，提供可参考的正式方法，帮助工作人员在产生重大后果前做好预防。大多数人因工具是通过观察实践衍生出来的，电厂应根据良好实践开发防人因失误工具，包括个人和管理者的工具、配套使用指引，在實际工作中积极使用推广。各专业领域应制定本领域从业人员的行为规范，并对员工及接口合作伙伴开展有效培训，通过行为规范约束人员现场作业的行为有效性。

5.3 落实防人因失误培训与提升技能

电厂所有工作人员应接受防人因失误培训，根据工作特点开展防人因失误工具培训和行为训练，制定防人因失误复训计划，持续强化人员防人因失误意识和提高技能。防人因失误的实操和行为培训应结合现场工作具体有针对性地开展，作为现场作业技能提升必不可少的组成。

5.4 通过现场管理巡视和行为观察指引正确方向

管理者通过现场巡视与行为观察了解现场人员行为实际情况与期望偏差、纠正不规范行为、督促员工遵守行为规范，现场人员也可借此了解管理层的期望并改进自身工作。现场行为观察应包含防人因失误工具应用情况和人员行为规范执行情况；通过管理者在现场的观察与辅导强化并鼓励人员的良好行为规范，树立正向指引，纠正不良习惯。

6 结语

预防现场作业人员人因失误是核电厂提升安全运营业绩的重要途径，通过对核电厂人因失误的分析可以聚焦人因失误重点管理领域，运用全面风险管理的理念可以为人因失误的辨识、分析、管控的前置性和科学性提供有效借鉴，通过具体的管理方法可以落实对现场作业人因失误的预防。

【参考文献】

【1】Human Performance Reference Manual.INPO 06-003，INPO，2006.endprint